Desde que assumiu interinamente o Ministério da Saúde, há pouco mais de três meses, Ricardo Barros vem dando mostras de que sua gestão deve priorizar o setor privado em detrimento do Sistema Único de Saúde (SUS): ele já declarou que o tamanho do SUS precisa ser revisto, que não é possível seguir garantindo todos os direitos previstos pela Constituição e que quanto mais pessoas tiverem planos de saúde, melhor. Em maio, duas semanas após sua posse, ele recebeu para uma audiência pública organizações cujas pautas apontam para o enfraquecimento do sistema, como a Associação dos Estudantes de Medicina (Aemed) e a Ordem dos Médicos do Brasil. Enquanto isso, o presidente em exercício Michel Temer enviou ao Congresso a PEC 241/2016, que determina o congelamento das verbas destinadas às áreas sociais — como saúde e educação — por 20 anos; recentemente, seu ministro da Fazenda, Henrique Meirelles, anunciou que o governo já aprovou uma Lei Orçamentária Anual para 2017 antecipando os cortes da PEC.
Nesse contexto, o último anúncio vindo do Ministério da Saúde não foi surpreendente: no início de agosto, Barros convocou um grupo de trabalho para discutir, em até 120 dias, uma proposta de criação de planos de saúde acessíveis. O assunto vinha sendo pincelado desde julho e as críticas têm sido duras. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) e a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) afirmaram que moverão ações judiciais contra a proposta, e entidades como o Conselho Nacional de Saúde e o Conselho Federal de Medicina publicaram notas de repúdio.
O aspecto mais questionável da proposta é a premissa central utilizada por Barros para justificá-la: de acordo com ele, a ideia é desafogar o SUS, pois as pessoas com planos privados tenderiam a usar menos os serviços públicos. Quando analisado mais a fundo, porém, esse raciocínio se mostra falso, porque a ideia é reduzir os custos a partir de uma diminuição ou segmentação na cobertura. “As pessoas que ‘desafogam’ o SUS em um momento inicial acabam tendo que voltar para ele depois, porque a cobertura, limitada, não vai resolver seus problemas. Os casos mais complexos — e caros — serão encaminhados para o SUS”, aponta a professora Tatiana Wargas, vice-diretora de ensino da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) e membro do grupo de condução da RedEscola. Além disso, o grande gargalo do SUS se encontra na atenção especializada e hospitalar, como lembra Jairnilson Paim, professor do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA): “O maior problema não está na atenção básica, mas nas emergências e nos exames complementares. Isso não será resolvido e pode mesmo ser agudizado. A justificativa não faz sentido”, afirma.
Antecedentes e circunstâncias
A ideia de baratear planos de saúde — piorando sua qualidade — é antiga: a primeira proposta nesse sentido nasceu ainda em 2001, no governo de Fernando Henrique Cardoso, com a Medida Provisória 2.177–43. Polêmico, o texto pretendia aprovar planos com segmentações e subsegmentações ou com exigências mínimas diferenciadas, e ainda apresentava a possibilidade de limitar a cobertura, dependendo da disponibilidade de serviços em cada área geográfica. Na prática, isso abria um enorme precedente para legitimar a exclusão de procedimentos mais caros. O Fórum de Acompanhamento da Regulamentação dos Planos de Saúde iniciou uma forte mobilização e conseguiu pressionar pela derrubada da MP naquele mesmo ano. Mais tarde, um pacote de medidas elaborado no primeiro mandato de Dilma Rousseff e vazado pela imprensa previa subsídios públicos para o pagamento de planos populares, além da redução de impostos. Alvo de fortes críticas, a ideia foi abandonada.
Porém, ainda que nunca tenha sido aprovada nenhuma lei que suporte e regule a criação de planos populares, a verdade é que já existe um segmento para eles: são planos baratos, com coberturas reduzidas a consultas e alguns exames, e que já vêm sendo contratados por pessoas que os utilizam em conjunto com os serviços do SUS. Para a professora do Instituto de Estudos Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) Ligia Bahia, inclusive, a análise dos planos baratos já existentes permite prever o fracasso da atual proposta do Ministério: “Esses planos hoje são um problema para o atendimento. Há muitas negações de cobertura, muitas postergações, muitas reclamações de usuários”. De fato, segundo o Idec, planos de saúde são os campeões de reclamações dos consumidores, respondendo por mais de 30% dos atendimentos realizados pela instituição.
Mas se esse nicho já existe, o que mudaria com a proposta? Na avaliação de Tatiana, o ponto principal é que pode haver a institucionalização dessa prática como uma espécie de política. “Cria-se um enunciado político, uma previsão na legislação. Isso é um grande incentivo a esse tipo de lógica que, efetivamente, já acontece, dando a ela uma ‘cara’ de política do ministério”.
Ela afirma também que proposições como essa evidenciam um tipo de vínculo entre dinheiro público e saúde privada que na realidade trespassa a história do SUS. Segundo a pesquisadora, embora tenha havido variações ao longo das últimas décadas, a privatização do SUS acontece há muito tempo, “dentro do próprio sistema”. Ela lembra que 56% dos gastos com saúde hoje são privados: “Em alguns lugares, hoje o sistema público já é mais complementar ao privado do que o contrário. Essa inversão não é uma tendência atual, acontece desde o fim dos anos 1990”.
Jairnilson Paim compartilha dessa avaliação. Para ele, o período da Constituinte, quando as forças que defendiam a ideia do direito à saúde e a criação de um sistema universal alcançaram alguma proeminência no governo, foi uma exceção. No entanto, Tatiana pontua que, mesmo que o momento fosse favorável, as derrotas começaram a ser forjadas ainda naquele período. “Na época, a briga com o setor privado foi muito intensa. Ele ter aparecido como complementar na Constituição já foi uma derrota [do movimento pela Reforma Sanitária]. Não conseguimos enfrentar o setor privado apropriadamente nessa disputa e, desde então, avançamos cada dia mais rumo a um modelo perverso”. Nesse sentido, Paim lembra que já nos anos 1990 se iniciou um processo muito intenso de expansão e fortalecimento dos planos privados de saúde, que, durante muito tempo, atuaram livres de qualquer regulação: “A lei que os regula só foi promulgada em 1998, pouco antes da criação da ANS”.
O professor ressalta ainda que, além de os governos subsequentes não terem se interessado em intervir no mercado de planos, ainda estimularam que as pessoas aderissem a eles. “Esse estímulo se deu na forma de subsídios: empresas e pessoas que têm planos de saúde podem deduzir seus custos no cálculo do imposto de renda”, diz. No livro ‘SUS: o desafio de ser único’, o economista Carlos Ocké-Reis aponta que a renúncia de arrecadação fiscal em saúde alcançou R$ 12,5 bilhões em 2006. Segundo Ligia Bahia, este valor engloba instituições filantrópicas que oferecem de fato atendimento ao SUS. Porém, a pesquisadora estima que o montante referente aos planos de saúde seja da ordem de R$ 10 bilhões anuais.
Jairnilson Paim lembra ainda uma importante política de estímulo ao setor privado iniciada no primeiro governo Lula, quando se universalizou o acesso a planos privados para os servidores federais por meio de subsídios públicos — até então, pouco menos de 50% deles possuíam planos. “Usar recursos públicos para pagar planos privados de funcionários é uma imoralidade. Governos que preferem promover renúncia fiscal aos planos de saúde em vez de melhorar o financiamento do SUS já deixam claro que o setor público não é sua prioridade, e a incoerência fica ainda mais evidente quando há esse estímulo para que servidores usem planos privados em vez de utilizarem o SUS”, critica.
Hoje, segundo dados da ANS, cerca de 48 milhões de pessoas são beneficiárias de planos de saúde no Brasil, e a receita dos planos em 2015 foi 55,4% maior que o gasto federal em ações de assistência e serviços de saúde.
Interesses (não tão) ocultos
O grupo de trabalho inicialmente designado pelo ministro Ricardo Barros para discutir a criação dos planos acessíveis não deixa muitas dúvidas sobre os interesses que movem a proposta: havia representantes do Ministério da Saúde, da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CnSeg) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — ou seja, apenas porta-vozes do governo e do setor privado, sem a presença de nenhuma entidade de defesa do SUS, sequer do segmento do controle social.
A recessão econômica ajuda a explicar a urgência de se conseguir a institucionalização de planos populares. Segundo a ANS, de 2007 até 2014 o número de pessoas com planos privados subiu regularmente, mas ele vem caindo desde então. “Como a classe média já tem planos, resta focar nas classes menos favorecidas, para que estas possam aderir também”, conclui Jairnilson Paim. Ligia Bahia observa, porém, que esse mesmo problema pode criar condições desfavoráveis para o sucesso da proposta. “As pessoas não têm dinheiro para pagar planos, mesmo que eles custem R$80 ou R$100”, aposta.
Uma das possíveis explicações para o poder da saúde suplementar na formulação de leis e políticas públicas é financeiro: junto com o professor da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Mario Scheffer, Ligia Bahia vem analisando o apoio de empresas de planos de saúde às campanhas eleitorais. Eles descobriram que, nas eleições de 2014, tais empresas doaram juntas cerca de R$ 54 milhões a candidatos concorrendo a cargos em todas as esferas de governo — 23 partidos foram contemplados, e os que receberam maior volume de doações foram PT, PMDB e PSDB. Comparando com as eleições de 2010, houve um incremento de cinco vezes; em relação a 2002, o crescimento foi de 32 vezes.
O próprio Ricardo Barros teve como maior financiador individual de sua campanha o diretor da administradora de planos de saúde Aliança. Outro parlamentar cuja campanha foi em parte financiada por empresas ligadas à saúde suplementar foi Eduardo Cunha; é dele a autoria da PEC 451/204, que pretende estabelecer a obrigatoriedade de empregadores garantirem planos de saúde privados a seus empregados.
Para Tatiana, é evidente que uma reforma política profunda precisaria ser feita o quanto antes. “Quem financia pesadamente os parlamentares da saúde são essas empresas de medicina de grupo. Quando se corta esse tipo de financiamento, é possível ao menos minorar um pouco o problema”, acredita. As regras para o financiamento de campanhas mudaram em 2015: agora, pessoas físicas ainda podem doar até 10% do seu rendimento bruto do ano anterior, mas doações por parte de empresas estão proibidas.
Influência externa
Os interesses que influenciam esse tipo de proposta, no entanto, não são apenas internos. Há alguns anos vem se fortalecendo o conceito de Cobertura Universal da Saúde, com o apoio de entidades como Banco Mundial, Fundação Rockefeller e Organização Mundial da Saúde (OMS). Conforme aponta esta reportagem, a ideia é que todas as pessoas possam estar cobertas, mesmo que isso signifique garantir à população o acesso a serviços por meio de planos privados, por vezes subsidiados por recursos públicos. “A proposta dos planos acessíveis está relacionada a esse conceito, e impõe aos cidadãos que busquem no setor privado o que o público não foi capaz de oferecer. Essa ideia não lê a saúde como direito, mas como mercadoria”, afirma Paim. Tatiana concorda, completando: “Nossa Constituição coloca a saúde como um direito de todos e o Estado como responsável por prover as condições políticas, econômicas e sociais que garantam esse direito. Quando se diz que as pessoas precisam, por seus próprios méritos e recursos, garantir uma provisão de serviços que promovam a saúde, ela passa a ser um bem meritório, e o Estado passa a se responsabilizar apenas por aqueles que não têm o ‘mérito’ — nesse caso, o Estado provê o mínimo necessário para que não se gere um caos, uma desordem social. É uma mudança de lógica do bem público para o bem meritório”, diz a professora.
Um dos pontos mais interessantes, segundo Paim, é que se trata de uma visão de mundo baseada em uma retórica “aparentemente simpática”, já que a palavra ‘universal’ remete à ideia de saúde ‘para todos’: “Essa é a grande eficácia da ideologia. Tem-se uma visão de mundo que cimenta determinadas relações e consegue, por diversas vias — inclusive pelos meios de comunicação — construir consensos para determinadas posições que interessam às classes dominantes. É precisamente o que acontece com o conceito da cobertura universal”, diz. De acordo com ele, o apoio da OMS — organização cujas prerrogativas são tradicionalmente respeitadas — é uma das chaves para a construção desse consenso. “Quando uma entidade dessa importância passa a defender a cobertura universal, as pessoas imediatamente imaginam que é uma coisa boa. Foi preciso que determinados pesquisadores e intelectuais mostrassem o que havia de manipulação ideológica ali”, diz, completando: “O conceito de cobertura universal é um contraponto ao sistema público de saúde universal. Ela é quase como uma expectativa de somatório de coberturas parciais, com atendimentos diferentes e que somem 100%: uma parte no setor privado particular, outra nos planos privados, outra no setor público. O que importa é que se garanta a todas as pessoas o acesso a alguns serviços, ainda que as formas de acesso, de remuneração e a qualidade sejam diversas”.
Existir é resistir!
A mobilização de entidades de defesa do SUS tem conseguido provocar alguns recuos por parte do governo interino. As declarações de Barros enunciadas no início desta matéria foram rapidamente ‘desditas’ após as críticas. Como resposta às diversas notas públicas contrárias à criação dos planos acessíveis, Barros anunciou rapidamente a ampliação do GT, convidando representantes de entidades públicas e privadas de defesa do consumidor e da classe médica. Para Tatiana, no entanto, trata-se no fundo de um “jogo político de legitimação”: “Provavelmente o ministro pensou duas vezes: ‘Como consigo manter a proposta e, ao mesmo tempo, garantir que esse grupo não faça tanta confusão?’. Na medida em que essas entidades são incluídas, Barros traz a elas uma parcela de responsabilidade sobre aquilo que for decidido”, diz.
A pesquisadora vê com preocupação a (pouca) capacidade de resistência dos setores da população ligados à defesa do SUS. “Ao longo das últimas décadas, fomos perdendo a capacidade de nos mobilizarmos de forma mais contundente, fomos nos moldando, nos acomodando. Temos dificuldade de fazer hoje um posicionamento coeso, uma defesa clara do SUS. Isso não só entre os intelectuais do antigo Partido Sanitário, mas na sociedade como um todo”, diz, refletindo: “Não me parece que as pessoas em geral consigam visualizar a necessidade de ter a saúde como direito, não existe uma clareza sobre esse direito, sobre essa que foi uma enorme conquista. Não conseguimos reconhecer esse espaço de conquista. Nós falamos sobre a importância do sistema, sobre a importância das vacinas, das campanhas, dos transplantes mas, ao mesmo tempo, não temos plena confiança no sistema. Então ficamos com dificuldade de saber o que fazer”.
Ela avalia ainda que se perdeu, nas últimas décadas, a concepção da prática da saúde como uma prática política, que está permeada, portanto, por interesses políticos e econômicos. “Nos anos 1970 e 1980 a disputa do pensamento político estava posta com muita clareza: não era possível pensar a medicina sem a visão das ciências sociais. Hoje, porém, há uma grande dificuldade nesse sentido. Temos uma visão muitas vezes estritamente biológica, como se para se resolver um problema grave bastasse uma vacina, bastasse uma mediação, bastasse acabar com um mosquito — como se essas ações fossem específicas, particulares, descoladas de um conjunto de condições sociais que as afetam”. Para Tatiana, a falta desse entendimento é um dos fatores que prejudicam a construção de uma defesa sólida do SUS. “Quando brigamos pelo SUS, estamos lutando pela Estratégia Saúde da Família, pelos Núcleos de Atendimento em Saúde da Família, pela atuação de conjuntos de profissionais que precisam ser capazes de olhar os problemas como um todo, não olhando apenas a vacina ou o remédio a ser dado. Perdendo isso de vista, ficamos numa situação crítica: sem essa avaliação, realmente é como se bastasse pagar por mês um pequeno valor para garantir um atendimento pontual, quando for necessário”, afirma.
Paim tampouco é otimista em relação à capacidade de resistência no cenário atual. “Temos hoje entidades que defendem nossas ideias, mas, quando analisamos objetivamente a correlação de forças, vemos que a força dos movimentos que defendem o SUS e os princípios da Reforma Sanitária é muito menos intensa do que a daquelas que apoiam o mercado, a privatização e a reprodução de um sistema segmentado e não universal. No cenário político atual, as forças que atuam pelo SUS não têm sido suficientes para frear os movimentos contrários”, diz.
E la nave va
É difícil prever o que vai acontecer nos próximos meses, confirmado o impeachment da presidenta Dilma Roussef. Para Tatiana, a confluência de propostas nocivas por um lado e uma capacidade tímida de reação por outro é preocupante: “Estamos por um fio de perder tudo o que conquistamos nas últimas décadas. Tudo indica que já no próximo ano teremos menos recursos para a saúde e a educação, e a PEC 241 praticamente enterra essas duas áreas”.
Para Ligia Bahia, o cenário é preocupante, mas não se pode pensar que, sem o impeachment, as condições seriam animadoras. Em sua avaliação, um dos maiores problemas é de outra ordem: “Está cada vez mais claro que as propostas em jogo vão nos obrigar a estar sempre do lado da resistência, sempre na tentativa de fazer com que tais propostas não avancem. Isso nos impede de fazer aquilo que é mais interessante no nosso potencial acadêmico, que é olhar para o futuro”, afirma.
Jairnilson Paim menciona também o apelo que a ideia de planos acessíveis — assim como o conceito de cobertura universal — pode ter. “As pessoas de fato desejam ter planos privados: dizer que elas podem ter esses planos de baixo custo em vez de suportarem as filas do SUS é um convite que faz sentido, quando não se compreende mais profundamente o contexto”, diz, refletindo: “Essa é uma questão complexa. Estamos hoje numa posição desfavorável, porque o SUS real, que foi possível se construir, com seus avanços e retrocessos, com todas as dificuldades do subfinanciamento, ainda parece muito distante do SUS formal, que está na lei. Para quem sente na pele o que é depender exclusivamente do SUS, não é simples fazer essa discussão”.
A mesma dificuldade é reconhecida por Ligia Bahia: “A proposta, no fundo, externaliza o senso comum, é algo que as pessoas aceitam bem: se o setor público não resolve os problemas, por que não pagamos um pouco pra resolver? Esse discurso será acentuado”, diz.
Outro “senso comum”, segundo Ligia, é o raciocínio de que não se pode investir mais na saúde pública porque os recursos são limitados, o que, para Barros, justifica a necessidade de se impulsionar o mercado privado. “Isso soa como uma grande obviedade, pois é um raciocínio que coloca o orçamento público no mesmo patamar que o doméstico. Evidentemente, eu não posso gastar mais do que recebo. Mas não se trata de orçamento doméstico: o governo pode gerar novas fontes. Pode mudar a tributação, por exemplo. Não é possível falar seriamente sobre recursos limitados sem examinar o vexame que é nossa estrutura tributária. Mais uma vez, não estamos falando de salários contra despesas, mas de usar parte das riquezas de um país para realizar políticas sociais e promover direitos”, conclui.
