No passado 20 de março, o Ministro da Saúde Luiz Henrique Mandetta, em reunião na Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados, apresentou o novo organograma do Ministério e afirmou que “a atenção indígena enquanto secretaria nacional se ocupa basicamente da atenção primária (…) então a secretaria de atenção primária será atenção primária e de saúde indígena para poder ter a mesma linha, o mesmo eixo de ocupação da política pública de atenção básica dentro do SUS”.
Essa proposição ignora a trajetória de construção de um subsistema de saúde indígena diferenciado, organizado a partir dos Distritos Sanitários Especiais visando a complexidade da situação dos povos indígenas nas diferentes regiões do país. Compreendemos que essa decisão, tomada sem a ampla discussão, desrespeita a Constituição e a Lei Orgânica da Saúde.
Consideramos que tal medida é mais um ataque às políticas indigenistas, como as anunciadas pela Medida Provisória 870/2019, que transferiu a Fundação Nacional do Índio -Funai para o Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos e passou a atribuição da demarcação das terras indígenas para o Ministério da Agricultura. Essas medidas têm sido questionadas juridicamente por ação movida pela Articulação dos Povos Indígenas do Brasil – APIB e pelo próprio Ministério Público Federal, que aponta sua inconstitucionalidade. Todas essas medidas não são meramente administrativas, não são inócuas, elas representam impactos negativos na vida das pessoas indígenas.
Durante as discussões da reforma sanitária na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, havia o entendimento de que a construção de um novo sistema de saúde estava diretamente ligada a questões de justiça social para os grupos mais excluídos e vulneráveis. Esse novo projeto democrático incluía o reconhecimento dos direitos dos povos indígenas brasileiros e a necessidade de atender a suas especificidades na construção do novo sistema de saúde. Assim, durante a mesa de abertura da 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, em 1986, Sérgio Arouca afirmou:
“Essa conferência do Índio consegue fazer a síntese de uma série de problemas críticos de nosso país. A questão da cidadania envolve o respeito à história e à cultura de cada grupo dentro da nossa sociedade. (…) Em primeiro lugar está colocando ideias de que país nós queremos, encarando de uma forma séria, digna e respeitosa, questões como a do índio porque ” (…) Nós não podemos aceitar que nossos irmãos índios morram no contato com o branco. Temos que ficar indignados. (…) A saúde dos índios deve ser controlada por eles da maneira como eles quiserem, podendo absorver o melhor que a ciência moderna já produziu. Se isso não acontecer, nós temos que ficar indignados.”
Os debates nessa conferência apontaram que os povos indígenas deveriam ter uma inclusão diferenciada no Sistema Único de Saúde, condizente com o reconhecimento de sua cidadania plena e de seus direitos socioculturais e territoriais conquistados com a Constituição de 1988. No âmbito da organização da atenção à saúde, os problemas e as necessidades de saúde dos povos indígenas exigem respostas diferenciadas pois:
● o Brasil é um dos países com maior diversidade de povos indígenas no mundo, cerca de 305 etnias, cujos modos de vida, línguas, organização social e cultural são diversos;
● a condição de vida e saúde desses povos está relacionada a garantia da posse e segurança de seus territórios, exigindo articulações específicas com políticas indigenistas: muitos grupos encontram-se ameaçados por conflitos por terra;
● um dos principais agravantes da situação de saúde dos povos indígenas é justamente o contato com a sociedade nacional e as intervenções do Estado em seus territórios e modos de vida. A lógica de operação das políticas públicas de saúde deve reconhecer esses agravantes e atuar com ampla consulta e participação desses povos para garantir sua proteção;
● as pessoas indígenas possuem concepções de corpo, saúde, doença e terapêutica diferentes do modelo biomédico, exigindo uma tradução e negociação dos protocolos nacionais;
● as culturas indígenas têm seus próprios especialistas e recursos para enfrentar problemas de saúde, o que deve ser considerado nas práticas do sistema oficial de saúde;
● o perfil epidemiológico desses povos é especialmente desfavorável se comparado com os não-indígenas, sendo as doenças infecciosas e parasitárias as principais causas de morbimortalidade ao mesmo tempo em que emergem as doenças crônicas não transmissíveis;
● a localização remota de boa parte das terras indígenas gera desafios de acesso aos serviços de saúde: 64% dessa população indígena reside em área rural;
● os sistemas de saúde dos municípios com maior proximidade das terras indígenas possuem oferta de serviços já precária e, nesse contexto, as populações indígenas, em geral, estão em situação marginal, além de os preconceitos locais afetarem negativamente a distribuição de recursos a eles destinados.
Para dar conta dessas dimensões, em 1999, a Lei Arouca institui um subsistema de saúde indígena integrado ao SUS, que obrigatoriamente leva em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas. Definiu-se também que a base desse subsistema seriam os 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas, cujos territórios não têm base geográfica definida a partir de municípios ou estados.
A Secretaria Especial de Saúde Indígena foi uma reivindicação dos povos indígenas desde 1986, sendo criada em 2010 com ampla participação indígena. Essa é a única secretaria do Ministério da Saúde – em decorrência da singularidade do subsistema – com funções de gerir e de executar as ações de saúde. A terceirização como resposta para os desafios encontrados para prover a assistência à saúde foi uma opção do poder público, a qual tem recebido uma série de recomendações do Tribunal de Contas da União – TCU, que merecem ser seguidas.
Entretanto, simplesmente parar esse modelo e colocar os indígenas no “mesmo eixo de atenção básica do SUS” é uma resposta cruel, pois os municípios não terão capacidade de responder adequadamente a essa nova atribuição, sendo uma medida de punição a essas populações indígenas. Além disso, segundo Censo 2010, 83,0% das pessoas indígenas de 10 anos de idade ou mais recebiam até um salário mínimo ou não tinham rendimentos, de modo que é inviável o custeio da própria busca por assistência à saúde. Ressalta-se que a mudança anunciada não se apoiou em dados ou indicadores de avaliação que a justificassem.
Algumas análises disponíveis sobre o perfil de saúde indígena no Brasil têm mostrado impacto positivo nos principais indicadores epidemiológicos resultantes da atuação do subsistema, mas o panorama não permite que sejamos levianos. A mortalidade infantil indígena supera em pelo menos duas vezes a mortalidade infantil não indígena, sendo composta, predominantemente, por óbitos no período pós-neonatal (28 a 364 dias de vida), onde se concentram as causas relacionadas a condições ambientais inadequadas, à má condição de vida e a restrições no acesso e na qualidade da atenção à saúde. As doenças infecciosas e parasitárias persistem entre as principais causas de adoecimento indígena. A tuberculose e a malária se destacam como endemias nessas populações. São verificadas altas prevalências de problemas nutricionais, como anemia, desnutrição em crianças e obesidade, além de outras doenças crônicas não transmissíveis em adultos.
Dado o quadro exposto, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva – Abrasco se posiciona para que seja retomado o funcionamento regular do subsistema de saúde indígena, com as medidas administrativas adequadas e com a garantia do direito às especificidades socioculturais dos povos indígenas. A Lei Arouca, que assegura o direito das populações indígenas de participar da formulação, acompanhamento e avaliação das políticas de saúde, deve ser cumprida. Qualquer medida de reorganização do subsistema deve ser produto de um processo participativo.
Estamos a apenas dois meses da 6ª Conferência Nacional de Saúde Indígena, espaço para a tomada de qualquer decisão sobre mudanças no subsistema. A proposição do atual Ministério da Saúde é um retrocesso. Reafirmamos a nossa posição em defesa da autonomia dos Distritos Sanitários e de sua gestão com a participação dos povos indígenas. Nenhum direito a menos!
Associação Brasileira de Saúde Coletiva
25 de março de 2019
