El pasado 20 de marzo, el Ministro de Salud Luiz Henrique Mandetta, en la reunión de la Comisión de Seguridad Social y Familia de la Cámara de Diputados, presentó el nuevo organigrama del Ministerio y afirmó que “la atención indígena como secretaría nacional se ocupa básicamente de la atención primaria (…) entonces la secretaría de atención primaria será atención primaria y de salud indígena para poder tener la misma línea, el mismo eje de ocupación de la política pública de atención básica dentro del SUS (Sistema Único de Salud)”.
Esta afirmación ignora la trayectoria de construcción de un subsistema de salud indígena diferenciado, organizado a partir de los Distritos Sanitarios Especiales, con vista a la complejidad de la situación de los pueblos indígenas en las diferentes regiones del país. Comprendemos que esta decisión, tomada sin una amplia discusión irrespeta la Constitución y la Ley Orgánica de Salud.
Consideramos que esta medida es otro ataque a las políticas indigenistas, como las anunciadas por la Medida Provisional 870/2019, que transfirió la Fundación Nacional del Indio –Funai- para el Ministerio de la Mujer, de la Familia y de los Derechos Humanos y pasó la atribución de la demarcación de las tierras indígenas para el Ministerio de Agricultura. Estas medidas han sido cuestionadas jurídicamente por la Articulación de los Pueblos Indígenas de Brasil – APIB y por el propio Ministerio Público Federal, que apunta hacia su inconstitucionalidad. Estas medidas no son meramente administrativas, ni son inocuas, por el contrario, impactan de forma negativa la vida de los indígenas.
Durante las discusiones de la reforma sanitaria en la 8ª Conferencia Nacional de Salud realizada en 1986, se entendía que la construcción de un nuevo sistema de salud estaba directamente vinculada a cuestiones de justicia social para los grupos más excluidos y vulnerables. Este nuevo proyecto democrático de construcción de un nuevo sistema de salud incluía el reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas brasileños y la necesidad de atender a sus especificidades. Así, durante la mesa de apertura de la 1ª Conferencia Nacional de Protección a la Salud del Indio, en 1986, Sérgio Arouca afirmó:
“Esta Conferencia del Indio logra sintetizar una serie de problemas críticos de nuestro país. La cuestión de la ciudadanía implica el respeto a la historia y a la cultura de cada grupo dentro de nuestra sociedad. (…) En primer lugar está planteando ideas de qué país queremos, encarando de una manera seria, digna y respetuosa, cuestiones como la del indio porque “(…) No podemos aceptar que nuestros hermanos indios mueran en el contacto con el blanco. Tenemos que estar indignados. (…) La salud de los indios debe ser controlada por ellos, de la manera que ellos quieran, pudiendo absorber lo mejor que la ciencia moderna ha producido. Si esto no sucede, tenemos que estar indignados”.
Los debates de esta conferencia apuntaron a que los pueblos indígenas deberían tener una inclusión diferenciada en el Sistema Único de Salud, conforme al reconocimiento de su ciudadanía plena y de sus derechos socioculturales y territoriales conquistados con la Constitución de 1988. En el marco de la organización de la atención a la salud, los problemas y las necesidades de salud de los pueblos indígenas exigen respuestas diferenciadas dado que:
● Brasil es uno de los países con mayor diversidad de pueblos indígenas en el mundo, cerca de 305 etnias, cuyos modos de vida, lenguas, organización social y cultural son diversos;
● la condición de vida y la salud de esos pueblos se relaciona con la garantía y seguridad de sus territorios, exigiendo articulaciones específicas con las políticas indigenistas: muchos grupos están amenazados por conflictos sobre tierras;
● uno de los principales agravantes de la situación de salud de los pueblos indígenas es justamente el contacto con la sociedad nacional y las intervenciones del Estado en sus territorios y modos de vida. La lógica de operación y las políticas públicas de salud debe reconocer estos agravantes y actuar con amplia consulta y participación de estos pueblos para garantizar su protección;
● Los indígenas tienen concepciones de cuerpo, salud, enfermedad y modelos terapéuticos diferentes del modelo biomédico, exigiendo una traducción y negociación de los protocolos nacionales;
● Las culturas indígenas tienen sus propios especialistas y recursos para enfrentar los problemas de salud, lo que debe ser considerado en las prácticas del sistema oficial de salud.
● el perfil epidemiológico de estos pueblos es especialmente desfavorable en comparación con los no indígenas, siendo las enfermedades infecciosas y parasitarias las principales causas de morbimortalidad, al mismo tiempo en que emergen enfermedades crónicas no transmisibles.
● la localización remota de buena parte de las tierras indígenas genera desafíos de acceso a los servicios de salud: 64% de la población indígena reside en áreas rurales;
● los sistemas de salud de los municipios cercanos a las tierras indígenas poseen una oferta de servicios que ya es precaria, y es en ese contexto que la población indígena en general, está en situación marginal, además de que los prejuicios locales afectan negativamente la distribución de los recursos destinados para ellos.
Para abarcar estas dimensiones, en 1999, la Lei Arouca instituyó un subsistema de salud indígena integrado al SUS, que obligatoriamente toma en consideración la realidad local y las especificidades de la cultura de los pueblos indígenas. Se definió que la base de ese subsistema serían los 34 Distritos Sanitarios Especiales Indígenas, cuyos territorios no tienen base geográfica definida a partir de los municipios o los estados.
La Secretaría Especial de Salud Indígena fue una reivindicación de los pueblos indígenas desde 1986, siendo creada en 2010 con amplia participación indígena. Esta es la única secretaría del Ministerio de Salud – como consecuencia de la singularidad del subsistema – con funciones de gestionar y de ejecutar las acciones de salud. La tercerización como respuesta a los desafíos encontrados para proveer asistencia a la salud fue una opción del poder público, la cual ha recibido una serie de recomendaciones del Tribunal de Cuentas de la Unión – TCU, que merecen ser seguidas.
Sin embargo, parar simplemente ese modelo y colocar a los indígenas en el “mismo eje de atención básica del SUS” es una respuesta cruel, pues los municipios no tendrán la capacidad de responder adecuadamente a esa nueva asignación, siendo así una medida de castigo a las poblaciones indígenas. Además, según el Censo del 2010, el 83,0% de las personas indígenas de 10 años de edad o más recibían hasta un salario mínimo o no tenían ingresos, de modo que es inviable el costeo de la propia búsqueda por asistencia a la salud. Se señala así, que el cambio anunciado no se apoyó en datos o indicadores de evaluación que lo justificasen.
Algunos análisis disponibles sobre el perfil de salud indígena en Brasil han mostrado un impacto positivo en los principales indicadores epidemiológicos resultantes de la actuación del subsistema, pero el panorama no permite que seamos livianos. La mortalidad infantil indígena supera en al menos dos veces la mortalidad infantil no indígena, siendo compuesta, predominantemente, por muertes en el período postneonatal (28 a 364 días de vida), donde se concentran las causas relacionadas a condiciones ambientales inadecuadas, a malas condiciones de vida y restricciones en el acceso y en la calidad de la atención a la salud. Las principales enfermedades entre la población indígena son aún las infecciosas y parasitarias. La tuberculosis y la malaria se destacan como endemias en esas poblaciones. Se observan altas prevalencias de problemas nutricionales, como anemia, desnutrición en niños y obesidad, además de otras enfermedades crónicas no transmisibles en adultos.
Con esta situación presentada, la Asociación Brasileña de Salud Colectiva –Abrasco se posiciona a favor de la retomada del funcionamiento regular del subsistema de salud indígena, con las medidas administrativas adecuadas y con la garantía del derecho a las especificidades socioculturales de los pueblos indígenas. La Lei Arouca, que asegura el derecho de las poblaciones indígenas de participar de la formulación, acompañamiento y evaluación de las políticas de salud, debe ser cumplida. Cualquier medida de reorganización del subsistema debe ser producto de un proceso participativo.
Estamos a solo dos meses de la 6ª Conferencia Nacional de Salud Indígena, espacio para la toma de cualquier decisión sobre cambios en el subsistema. La propuesta del actual Ministerio de Salud es un retroceso. Reafirmamos nuestra posición en defensa de la autonomía de los Distritos Sanitarios y de su gestión con la participación de los pueblos indígenas. Ningún derecho a menos!
Associação Brasileira de Saúde Coletiva
25 de marzo de 2019
