'A PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, O MERCADO NA SAÚDE E O SUS: DE UMA REUNIÃO ANUNCIADA A UM RESGATE'. de 14 de março de 2013.
É animadora e renovadora dos esforços e esperanças, a oportuna e consistente reação de entidades como o CEBES, ABRASCO, ABRES e agora a Plataforma de Políticas Sociais, diante da anunciada reunião da presidenta Dilma com pesos pesados do mercado na saúde: BRADESCO, AMIL e Qualicorp. No espaço de artigo curto, não vemos como não iniciar pelo resgate abreviado do processo sócio-político envolvente. Ainda que a anunciada não seja confirmada, será mais relevante, a transparência e compreensão das ações concretas que o Estado brasileiro vem dispensando aos sistemas público e privado de saúde, perante o disposto nos artigos 196 a 199 da nossa Constituição.
Já nos anos 80 algumas grandes empresas eram desoneradas de tributos em troca de assistência à saúde dos seus empregados, e logo terceirizaram essa assistência às nascentes operadoras privadas de planos e seguros de saúde – OPPSS. Na época predominava largamente para a classe trabalhadora urbana e rural a assistência à saúde fornecida pelo INAMPS, FUNRUAL, os municípios (convênio AIS) e Estados (convênio SUDS), que tiveram a sua agregação estrutural e funcional equacionada em crescentes eventos participativos naquela década, culminados pelo SUS na CF/88 sob a lógica da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralização, Regionalização e Participação.
Foi como que uma adequação às nossas realidades, do paradigma do Estado de Bem Estar Social na Europa, Canadá, e outros, implementado com sucesso desde o início de século passado. Pressupunha-se nos anos 80, que nesse rumo as poucas OPPSS assumissem efetivamente a disputa de mercado: custos, preços, qualidade e os riscos inerentes à competição, o que é regra no chamado “modelo europeu”.
Subestimamos no início dos anos 90, o quanto velhas e novas elites do nosso capitalismo dependente, respaldadas pelo ideário e inteligência estratégica do “consenso de Washington”, aparelhariam nosso Estado para que, de modo intensivo e crescente, patrocinasse simultaneamente: a) o drástico sub-financiamento público federal do SUS, b) a pesada e crescente desoneração fiscal (gastos tributários) no mercado das OPPSS e c) o co-financiamento federal de planos e seguros privados para todos os servidores, empregados públicos e autoridades do Executivo, Legislativo, Judiciário e Estatais, além da grande expansão dos contratos coletivos de planos privados de saúde no setor privado.
Deu-se nos anos 90, a concretude e o significado amplo e complexo da adesão aos planos privados de toda a classe trabalhadora organizada no setor privado e público, assim como de todas as classes médias, e o consequente esvaziamento desses decisivos segmentos nas lutas sociais pelos direitos de cidadania na saúde.
Em 1998, sem qualquer debate com os conselhos de saúde e com a sociedade, o poder Executivo, com maioria no Congresso Nacional envia projeto que gera a Lei 9656/98, para organização e regulação do mercado na saúde, o mesmo se dando no ano 2000 para a Lei 9961/00 que cria o ANS, e não por coincidência, usa a mesma maioria para aprovação da EC-29 com a parcela federal baseada na variação nominal do PIB, que mantem nosso financiamento público per-capita entre os mais baixos do mundo: quase 7 vezes menor que a média dos países com bons sistemas públicos de saúde e quase 2 vezes menor que a média do Uruguai, Argentina, Chile e Costa Rica (que não possuem um “SUS constitucional” como nós).
Pesquisas posteriores revelaram que a renúncia fiscal (gastos tributários) ao mercado na saúde, já vinha crescendo, chegando a corresponder a 26,4% dos gastos do Ministério da Saúde – MS em 2003, que elevaram-se a 30,6% em 2006, com velocidade de crescimento de 73,6% entre 2003 e 2007, bem superior à do MS, de 49,9%. Projetando-se para hoje, os gastos tributários com o mercado na saúde correspondem a mais de 40% dos gastos do MS.
Se computarmos os gastos do Tesouro Nacional com o co-financiamento de planos privados de saúde para todo o pessoal federal e outra vultosa desoneração das OPPSS que é o não ressarcimento ao SUS, obrigado em Lei, seguramente ultrapassaria a metade dos gastos do MS, que são as subvenções diretas e indiretas do Tesouro Nacional ao mercado na saúde.
Qual o peso dessas subvenções no faturamento anual do conjunto das OPPSS? Muito provavelmente, entre 30 e 40%. Qual seria o desenvolvimento nos últimos 20 anos, e o atual perfil produtivo das OPPSS, sem as subvenções estatais? Sob o ângulo de desenvolvimento do nosso capitalismo dependente, nossa velha e nova elites imprimem ao Estado o caráter de aparelho criador de mercado, que capciosamente denominam de saúde “suplementar”. Aliás, esse caráter de aparelho criador de mercado gerou na área econômica nos mesmos 20 anos a classe dos credores da dívida pública, antes incipiente, e agora detentora de mais de R$ 200 bilhões anuais, somente de juros.
É a nossa novíssima elite que em articulação com a nova e a velha vêm hegemonizando em nosso Estado, suas políticas públicas. Cremos ser um projeto de hegemonia uniforme e crescente, com “start” formulador em 1989, no âmbito do consenso de Washington, não por acaso, o mandato ampliado da presidência da República.
Superestimamos e idealizamos, nos anos 90, a construção incremental do SUS de “baixo para cima”, com a Atenção Básica à Saúde, no célere caminho da universalidade e resolutividade, imprimindo novo paradigma aos serviços assistenciais de média e alta densidade tecnológica e custo. Na realidade essa estratégia viu-se ano a ano, refém da hegemonia do setor privado complementar conveniado e contratado no SUS para assistência médico-hospitalar, remunerada por produção, que na maior parte foi sendo simultaneamente credenciado pelas OPPSS com valores de tabela 5 vezes maiores.
E a Atenção Básica subfinanciada foi se estabilizando em baixíssima cobertura efetiva e resolutividade, felizmente com conquistas pontuais de imprescindível experiência acumulada. Nessa dura caminhada muitas perdas se deram na militância da reforma sanitária pelo SUS, por desistência e/ou cooptação, porém sempre renovadas; dois ministros (do nosso testemunho pessoal) amargurados, retiraram-se (1.993 e 1.996) e outro pactuou previamente seu curto mandato para patrocinar o pacto tripartite “Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão” (2005/2006).
O não acesso do nosso testemunho aos demais não nos coloca contudo, qualquer suspeição. Os sete governos nacionais desde 1.990 vêm cumprindo essa mesma lógica da real política de Estado para a saúde. As diferenças na área social concentram-se na estratégia dos programas de transferência de renda com potência de impactar positivamente o mercado interno e o emprego, a partir de 2003. A ANS, criada com 5 diretores com 3 ou 2 extraídos do setor público, há anos tem os 5 extraídos do setor privado, hoje capturada pelo mercado, permanecendo o Estado como financiador e operador da auto-regulação do mercado, mercado esse de acumulação e expansão intensivas.
Por isso assistimos a compra de pequenas e/ou fracas por grandes OPPSS, diminuindo seu número, simultaneamente ao crescimento do número de consumidores. E em parte das grandes OPPSS, iniciam-se planos de baixo custo e cobertura voltada para as classes C e D, e consequente elevação de demanda de consumidores, ao SUS que se torna complementar para exames e tratamentos. Essa desenvoltura constou na recente compra da maior OPPSS brasileira, a AMIL, pela United Health dos EUA. E há poucos dias foi anunciada reunião da AMIL, Qualicorp e BRADESCO – saúde com nossa presidenta e cinco ministros.
Nossa intenção é de aqui lembrar que pelo menos a partir de 1.998, uma série de acontecimentos na relação da Saúde Suplementar (OPPSS) – Estado, aclaram que foi e continua sendo privilegiada e estruturada, complexa “cadeia produtiva” de serviços privados, que hegemoniza o mercado e a própria política de Estado para a saúde. Ao subestimarmos desde o início a força e competência das velhas e novas elites, e, com os princípios constitucionais na mão, superestimamos a construção incremental do SUS, desconsideramos que a desproporção era e é de Davi para Golias.
A cada acontecimento ou fato que tomamos conhecimento, no âmbito dessa complexa cadeia produtiva, propomos não reagir como sendo fato isolado, pontual e casuístico, cuja possível rejeição indignada e até recuo, pudesse significar maior abalo nessa cadeia hoje hegemônica. Como reagimos e com que forças, clareza e agregações aos fatos, pelo menos os mais marcantes, desde os anos 90, dessa “cadeia” e política do Estado? A anunciada reunião com a presidenta, confirmada ou não, teria sido mais ou menos deletéria para o SUS e os direitos da população, do que todas as outras, dos outros presidentes e seus ministros da Fazenda, da Casa Civil e do Planejamento? O grande fato novo dessa anunciada reunião até prova em contrário, teria sido a exposição pessoal da figura presidencial, seja por distração, por submissão à “governabilidade”, por convicção, por trato midiático com as classes C e D, etc.
Assim sendo, auguramos que nossas reações a essa reunião minimizem a indignação de “pegos de surpresa” ou de que “não se podia imaginar essas coisas acontecendo”, porém, que maximizem a renovação dos movimentos da reforma sanitária e da “militância do SUS”, mais do que nunca, junto aos movimentos sociais, aos formadores de opinião, aos movimentos e redes dos jovens, aos conselhos de saúde, aos trabalhadores de saúde, aos gestores descentralizados e aos parlamentos. Seria como a revisão/renovação/fortalecimento das nossas estratégias de Davi perante o Golias.
Nelson Rodrigues dos Santos tem graduação em Medicina pela Universidade de São Paulo (1961) e Doutorado em Medicina (Medicina Preventiva) pela Universidade de São Paulo (1967). Especialização em Saúde Pública (Faculdade de Saúde Pública da USP). Foi Professor Titular de Saúde Coletiva na Universidade Estadual de Londrina, Consultor da OPAS/OMS, Professor de Medicina Preventiva e Social da Unicamp. Atualmente é Professor colaborador da Universidade Estadual de Campinas e presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA), atuando principalmente nas seguintes áreas: Desenvolvimento do Sus, do controle social e das Políticas Públicas na área social.
