Em 1970, como parte do currículo da escola médica, frequentei a disciplina que tratava das doenças respiratórias. Seu nome era “Tisiologia e Pneumologia”. Apesar de estar homenageada no nome da disciplina, numa das primeiras aulas foi declarado com solenidade que ‘a Tuberculose estava deixando de ser um problema de saúde pública’, e que a ênfase do curso seria o câncer de pulmão. A ‘superação’ da tuberculose sustentava-se na descoberta de medicamentos eficazes contra ela e na implantação no Brasil, na década de 1950, do esquema duplo (estreptomicina e PAS) e depois triplo, sendo acrescentada a isoniazida. Eram as “balas de prata” que derrotariam a doença. Quanto ao câncer de pulmão, o crescimento do interesse derivava dos resultados espetaculares dos estudos epidemiológicos britânicos pioneiros (Doll e Bradford-Hill), também do início dos anos 1950, que associavam o hábito de fumar a esse tipo de câncer. Identificado o ‘fator de risco’, o caminho do controle estava aberto. Mais uma “bala de prata”.
O engano dos meus professores foi total. No caso da Tuberculose, o aparecimento de cepas multirresistentes aos medicamentos derivada do abandono precoce do tratamento, seguida da eclosão da epidemia de HIV/AIDS nos anos 1980 levaram a uma nova explosão da doença. A isso, somou-se a deterioração das condições de vida em vários lugares do planeta e o desastre ambiental. Quanto ao câncer, não foi levada em conta a sobredeterminação dos interesses econômicos da grande indústria do tabaco e das redes globais de comunicação (TV). Esses foram os grandes aliados da doença que fizeram com que seus indicadores somente tivessem alguma melhora neste século e, mesmo assim, deixando boa parte do mundo da pobreza de fora dela.
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O engano dos meus mestres residiu na subestimação da complexidade na dinâmica das duas doenças e isso deve ser expandido para todas as doenças de massa, especialmente as que se disseminam por todo o planeta. Trazendo o assunto para tempos mais recentes, essa complexidade nos reservou a ocorrência, neste início de século, de cinco epidemias (SARS/corona, MERS corona, EBOLA, influenza H1N1 e COVID 19), sendo as duas últimas consideradas pandemias. Além dessas, ainda uma ameaça que não se concretizou inteiramente, da “gripe aviária” (influenza H5N1). Entre nós, devem ser citados ainda os surtos periódicos das arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti (que havia sido erradicado do país em 1955) e o mal explicado recente surto de Febre Amarela silvestre invadindo populações urbanas.
Entendo que se considerarmos que a dinâmica da pandemia de COVID 19 possa ser subsumida à interação entre um patógeno e um humano suscetível, não só não conseguiremos ter um resultado favorável em sua mitigação como também estaremos sujeitos a outras “surpresas” em futuro próximo. Em verdade, esses episódios se revestem de grande complexidade e o exame das interfaces entre as inúmeras variáveis envolvidas na determinação desses episódios é essencial para um enfrentamento adequado da COVID 19.
A esse respeito, metonimicamente, imaginei a pandemia como uma bola de futebol, esfera na qual os “gomos” que a constituem são unidos por costuras que, além de uni-los, também os tensionam. Bem mais do que uma justaposição, o desvelamento das interfaces e a intervenção sobre elas são partes constitutivas da organização da compreensão de um problema sanitário e da formulação das estratégias para a sua superação. Em outros termos, as interfaces são espaços de tensão e interação entre as diversas dimensões do problema, elementos essenciais em sua dinâmica e nos resultados do seu enfrentamento. Voltando à bola, suas costuras-interfaces são elementos estruturais, tão importantes quanto os gomos. Sem eles, a bola seria impossível. Sem a intervenção sobre as interfaces, o enfrentamento da COVID 19 está condenado ao fracasso, pelo menos no sentido de sofrimento e mortes evitadas.
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Neste texto, a minha tarefa é discutir a interface tecnológico-política na dinâmica da COVID 19. São várias as suas manifestações e gostaria de iniciar com a primeira e, talvez, mais disseminada, que diz respeito às escolhas tecnológico-produtivas nas empresas globais de medicamentos, vacinas, equipamentos e testes necessários no campo sanitário. Quase nunca essas escolhas respondem a critérios científico-epidemiológicos de magnitude, gravidade e relevância social. Na verdade, na grande maioria das vezes, respondem exclusivamente a critérios de rentabilidade financeira. Esse tipo de cálculo é o que governa a grande maioria das decisões da indústria global de produtos de saúde em relação ao que pesquisar, desenvolver e produzir. Em alguns casos, essa rentabilidade não se expressa diretamente em retornos comerciais diretos (vendas), mas a operações de marketing que projetam a empresa no cenário global. Exemplo marcante e atual dessa última modalidade está sendo operado por várias empresas que, durante a COVID 19, anunciam produtos que ainda não existem e que, em muitos casos, por motivos variados não chegarão ao mercado. A escassez de novos lançamentos de antibióticos necessários a eliminar cepas bacterianas cada vez mais resistentes aos atualmente disponíveis é um exemplo. Uma situação parecida com essa é a que faz com que linhas tradicionais de produção muito importantes em certos medicamentos de baixo custo sejam descontinuadas em virtude de sua baixa rentabilidade. Esse foi o caso da recente escassez global de penicilina benzatina, essencial para o tratamento da sífilis, que vem aumentando sua prevalência em todo o mundo. Mais recentemente (06/2019), vem outro exemplo: O Enbrel é o nome comercial do Etanercepte, uma droga comercializada pela multinacional americana Pfizer bastante eficaz para controlar a artrite reumatoide. Não está mais protegido por patente, havendo genéricos na praça. Há alguns anos, a empresa teve algumas evidências de que o medicamento poderia ajudar a controlar a evolução da doença de Alzheimer, mas desistiu de seguir com os testes clínicos e escondeu as evidências. O argumento foi que eles custariam muito. Na verdade, não quiseram continuar porque como o Enbrel não está mais protegido por patentes, caso as evidências fossem confirmadas ela teria que dividir o mercado com os genéricos já existentes1.
Esse tipo de tensão na interface tecnológico-política é resultado da própria forma de estruturação das empresas nessa longa conjuntura de financeirização global. Como regra, são empresas de capital aberto com ações negociadas em bolsas de valores e seus acionistas são investidores de tipo variado cujo comando das decisões da empresa não tem qualquer vínculo com o campo sanitário. São esses investidores que escolhem as direções executivas das empresas e no caso dessas direções não atingirem resultados financeiros esperados,
Importante salientar que no espaço dessa interface costuma estar embutido um grave problema ético, que é o de abandonar o conceito fundamental de que todas as vidas valem igualmente. Isso porque sua produção é dirigida prioritariamente a mercados nacionais ou regionais cujas populações tenham renda suficiente para o consumo desses produtos, habitualmente nos países que abrigam as empresas – lembremos que a indústria global da saúde é totalmente oligopolizada. No caso das farmacêuticas as 10 maiores empresas controlam 40% do mercado mundial. Atualmente, são seis norte-americanas, duas suíças, uma britânica e uma francesa. E lembremos ainda que atualmente a maior parte das empresas que fabricam vacinas foram compradas pelas grandes farmacêuticas, absorvendo sua cultura. Isso foi o que levou o então CEO da empresa Novartis, Daniel Vasella em 2009, a recusar-se a fazer doações da vacina contra a gripe H1N1 a países muito pobres, pedido feito pela então diretora-geral da OMS, Margaret Chan, sob a alegação que que era preciso garantir receitas financeiras para cobrir os investimentos realizados no desenvolvimento e produção da vacina2.
Na atual conjuntura pandêmica, em algum momento haverá o lançamento de medicamentos e vacinas contra a COVID 19 e é bastante provável que as tensões dessa interface sejam exacerbadas. A despeito dos esforços da OMS em prol de uma política de construção de pools de patentes e de licenciamentos voluntários de medicamentos e vacinas contra o COVID 19 para países pobres, é provável que países de renda média como o Brasil tenham dificuldade em ser incluídos nesse rol. A empresa Gilead Sciences, fabricante do medicamento Remdesivir, licenciou voluntariamente as patentes do medicamento para seis empresas de genéricos indianas e paquistanesas para que produzam e comercializem seu produto a preços mais acessíveis para um conjunto de 127 países. Infelizmente o Brasil não consta dessa lista3. No terreno das vacinas, além das dificuldades postas por patentes, haverá uma dificuldade relacionada à capacidade de produção de uma ou mais vacinas, para uma população-alvo global gigantesca. Haverá escolhas em termos de prioridades de países que receberão as vacinas e, dentro de cada país, populações-alvo segmentadas segundo o risco epidemiológico.
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Outra modalidade de tensão nessa interface tecnológico-política no campo sanitário será mais bem caracterizada como tecnológico-geopolítica e também tem ligações diretas com a atual pandemia. Ela diz respeito à ruptura daquilo que os economistas chamam de cadeias produtivas globais. Esse termo, desenvolvido ao longo do processo de globalização econômico-financeira-comercial significa que os componentes de um produto industrial podem ter origem em qualquer lugar do mundo e são integrados (montados e acabados) na empresa do país que é a autora do projeto, que é quem aufere as maiores receitas. Ao longo dos últimos 40 anos, os produtos de base tecnológica crescentemente integram essas redes globais de fornecedores de componentes. Ocorre que com o acirramento da situação geopolítica mundial (China-USA) somado à eclosão da pandemia, fronteiras comerciais foram fechadas ou, ainda quando permaneceram abertas, deram preferência aos seus nacionais em um ambiente de explosão de demanda – respiradores, EPI’s, farmoquímicos para a produção local de medicamentos, etc. Essa situação foi observada, por exemplo, em medicamentos fabricados no Brasil, essenciais para o tratamento de casos graves em UTIs (p. ex. Midazolan, Fentanil), pela dificuldade de importação de princípios ativos para a sua formulação. Não é certo que essa situação retorne à situação prévia à pandemia em função das tensões comerciais e isso deverá modificar nossas compreensão e políticas relativas ao conceito de soberania nacional.
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Finalmente, abordo outra tensão na interface tecnológico-política, nesse caso vinculada a uma política pública que cumpre um papel muito importante no acesso das pessoas a produtos industriais de base tecnológica. Refiro-me à política de propriedade intelectual (PI), executada no Brasil pelo Instituto Nacional de Propriedade Intelectual (INPI). Em 1994, a então recém-criada Organização Mundial do Comércio promoveu uma harmonização global das regras de PI (acordos TRIPS) amplamente favorável aos interesses dos países detentores de patentes – EUA, UE e Japão – que, em resumo, reorientou o sentido original da PI como indutora de inovação transformando-a em ferramenta de política comercial dos detentores de patentes, restringindo o acesso a esses produtos – medicamentos e vacinas em particular – nos países em desenvolvimento. Apesar dessa harmonização conceder aos países um longo período de adaptação às novas regras (até 10 anos) Brasil, apenas dois anos depois aprovou uma lei de patentes que abraçou todas as determinações do TRIPS e foi ainda além em alguns aspectos. A Índia, por exemplo, utilizou todo aquele período antes de aderir. No âmbito da COVID 19 aquela reorientação ameaça enormemente o acesso da nossa população a futuros medicamentos e vacinas desenvolvidos para combatê-la.
Reinaldo Guimarães é Professor do Núcleo de Bioética e Ética Aplicada da UFRJ e Vice-presidente da Abrasco.
