Trabalhadores do Sistema Único de Saúde do Rio de Janeiro estão em greve pela reestruturação da Atenção Primária do município, atraso de pagamentos, falta de insumos nas unidades, cortes de verbas no orçamento de 2019 e demissões nas equipes de Saúde da Família pela gestão do prefeito Marcelo Crivella.
A Abrasco denuncia mais esta política de desmonte do SUS como o Projeto de Lei Orçamentária para o ano de 2019 que prevê um corte de 725 milhões para a pasta da saúde da capital fluminense, que atinge em maior medida a atenção primária, sob o argumento de dificuldades financeiras. Confira a análise crítica de pesquisadores que avaliaram o documento “Reorganização dos Serviços de Atenção Primária à Saúde” divulgado no último dia 30 de outubro pelo secretário-geral da Casa Civil, Paulo Messina, que convocou a imprensa para anunciar o plano de reestruturação e que mostra como será a reorganização do atendimento oferecido pela rede de Atenção Primária.
Sob forte protesto dos profissionais da saúde e da população, devido aos cortes em curso e os anunciados para o ano que vem, as Audiências Públicas sobre a Lei Orçamentária Anual, referente à pasta da Saúde, acontecem sem a presença do idealizador dos cortes Paulo Messina e nem da secretária de Saúde Ana Beatriz Busch – a equipe está demitindo 1.400 profissionais do programa de Saúde da Família da cidade do Rio. A estimativa é que cerca de 1.200.000 pessoas ficarão sem atenção primária na saúde. Em geral, esses eram atendimentos feitos em áreas vulneráveis, assim como a maioria dos profissionais demitidos, também provenientes destas mesmas camadas. Portanto, a política de Crivella pune duas vezes os mais pobres. Além de retirar o atendimento humanizado e cotidiano, corta empregos daqueles que mais precisam.
A Prefeitura de Marcelo Crivella está reorganizando o atendimento oferecido pela rede de Atenção Primária na cidade e divulgou em outubro o documento “Reorganização dos Serviços de Atenção Primária à Saúde”. Numa análise crítica deste documento, a abrasquiana pesquisadora Márcia Valéria Morosini, que estuda trabalho e formação dos agentes comunitários de saúde, e educação profissional em saúde, na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz, chama atenção para os argumentos e propostas que não conseguem esconder a sua principal função: – “O documento se reveste de uma aparência técnica para estabelecer as bases de um novo modelo de saúde que impacta toda a rede municipal, com efeitos para o sistema de saúde local e estadual. Apesar de tentar se revestir de um caráter técnico, o documento articula argumentos e propostas que não conseguem esconder a sua principal função: reverter compromissos assumidos pelo atual gestor municipal no contexto eleitoral do qual saiu vitorioso. Se voltarmos ao seu programa de governo para a área da saúde publicado em 2016, encontraremos as contradições entre o que ele anunciou enquanto candidato e o desmonte da APS que vem sendo colocado em prática durante o seu governo”, diz Morosini.
A pesquisadora lembra que no referido programa, o então candidato comprometeu-se, por exemplo, em ‘colocar mais recursos na Saúde (R$ 250 milhões a mais por ano)’. No atual contexto, ele indica um corte de 725 milhões de reais no orçamento da saúde: – ‘Especificamente quanto à Estratégia Saúde da Família (ESF), em seu programa de governo, o então candidato afirmava que iria “manter e melhorar o programa Clínica da Família (sem mudar o nome), contratando mais ginecologistas e pediatras para o atendimento às pessoas – entretanto, assumimos o compromisso de não construir nenhuma nova unidade até que todas as atuais estejam funcionando satisfatoriamente com médicos e não apenas enfermeiros’. Mais adiante, indicava também que daria ‘continuidade a projetos e programas iniciados por governos anteriores que são bem avaliados pela população (como, por exemplo, o sistema de BRT e as Clínicas da Família)’. Na prática, o caminho trilhado é justamente o oposto. Além de demitir profissionais das equipes, prevê a eliminação de equipes inteiras, promovendo a desassistência. Faz alterações na composição das equipes que permitem, por exemplo, uma equipe funcionar com apenas um ACS, e no processo de trabalho. Dentre elas, destacamos a proposta de implantação dos ‘serviços sob demanda’, a agenda padrão da equipe (consultas, visitas domiciliares, grupos, reunião de equipe), adaptada ao padrão de utilização dos serviços pela população, e o cadastramento passivo, a partir da procura do usuário. Essas medidas representam retrocessos muito significativos tanto na quantidade quanto na qualidade dos serviços, caracterizando a desconstrução do modelo de reorientação da atenção à saúde, representado pela ESF, a recomposição de barreiras ao acesso e o descompromisso explícito com a universalização do direito à saúde” explica Morosini.
Márcia Teixeira e Inês Martins, professoras e pesquisadoras da Fiocruz fizeram uma leitura crítica do documento, tendo como referência os princípios do SUS e a Política Nacional de Atenção Básica – PNAB2017 que deve orientar a organização dos serviços de saúde no país. Confira:
Principais questões:
A reorganização dos serviços de atenção primária na forma proposta tem impacto direto no número de equipes e na qualificação das mesmas, considerando que inicia um corte de 239 equipes, sendo 184 de saúde da família e 55 de saúde bucal (serão 1.400 postos de trabalho a menos). E ainda, uma nova classificação/composição de equipes Tituladas e não Tituladas de acordo com a presença de médicos e enfermeiros com titulação (sem explicitar os critérios de alocação para as diferentes tipologias de equipe)
Bloco 1 Redimensionamento do número de equipes
A Gestão Municipal divulga que seu plano de “Reestruturação da Atenção Básica” levou em conta o Índice de Desenvolvimento Social – IDS de cada região e a produtividade das equipes apresentando um escore para propor os cortes. No entanto, não é o que podemos perceber a partir da leitura do presente documento.
A proposta que tem como base a Filosofia Lean de Gestão (um sistema de produção criado no Japão que ajuda a tornar a empresa mais enxuta) que parte de uma análise quantitativa para estabelecer um quadro de redução no número de equipes que hoje atuam na rede de atenção primária no município. Para tanto, foi utilizado um conjunto de 5 indicadores estabelecendo-se um score de avaliação para construção de “critérios elegibilidade de desativação”.
Quanto aos critérios levantados no documento, cabe algumas considerações/questões:
“1) Equipes em áreas de IDS médio e alto (> 0,567)
2) Equipes cobrindo um baixo número de pessoas (abaixo de 3000 usuários)
3) Equipes com baixa produção ambulatorial (< 75% do esperado)
4) Equipes com pouco contato de usuários (menos de 40% da população já atendida)
5) Equipes sem programas de ensino estratégicos (Residência Médica ou de Enfermagem (p.2)”.
Comentário: A complexa socio-demografia do município do Rio de Janeiro permite a convivência, dentro de um mesmo território, de espaços mais abastados com espaços de baixo IDS – Índice de Desenvolvimento Social, são exemplos situações como a do minhocão na Gávea, Cruzada São Sebastião no Leblon; e mesmo a situação de trabalhadores de áreas com baixo IDS que exercem atividades em endereços ricos e dependem de serviços de saúde próximo ao local de trabalho.
Tal critério pode comprometer o princípio da universalidade e da equidade na medida em que, por exemplo, propõe para as regiões de IDS elevado ampliação da população adscrita (até 18.000 hab) com atendimento previsto para uma equipe do “tipo 4 – equipe de atenção básica – modelo não ESF) onde o número de profissionais é reduzido “( Ao menos um médico com carga horária de 40h (com avaliação dinâmica); Um enfermeiro com carga horária de 40h; Um técnico de enfermagem dedicado 40h à equipe; Um agente comunitário de saúde)” (p.5). Porém, de forma contraditória, mantém quase a mesma dinâmica do processo de trabalho das demais equipes de saúde da família: “Processo de trabalho: cadastramento passivo (a partir da procura do usuário pelos serviços). Agenda padrão da equipe (consultas, visitas domiciliares, grupos, reunião de equipe) adaptada ao padrão de utilização dos serviços pela população”. (p.5).
Lembramos que a PNAB 2017 recomenda: “… i.- População adscrita por equipe de Atenção Básica (eAB) e de Saúde da Família (eSF) de 2.000 a 3.500 pessoas, localizada dentro do seu território, garantindo os princípios e diretrizes da Atenção Básica.” (PNAB 2017)
A atenção à saúde da população é um dos fatores que contribuem para aumento do IDS em cada território, a redução da oferta de serviços pode contribuir com a diminuição desse índice. Lembramos ainda que a redução de serviços implica em aumento do risco para a saúde da população. A redução de serviços pode ter efeitos muito mais danosos do que a sua ampliação, mesmo que essa ampliação demande ajustes de alocação de equipes e no processo de trabalho.
Os demais critérios selecionados para o enquadramento das equipes para “elegibilidade de desativação” também são passiveis de questionamento: equipes atendendo uma população abaixo de 3000 são previstas pela PNAB que estabelece uma população adscrita entre 2.000 a 3.500 pessoas, como foi referido acima.
Em relação a baixa produção ambulatorial (< de 75% do esperado) não foi apresentado no documento quais foram os parâmetros utilizados. Não são conhecidos os índices da produção ambulatorial esperados. Por outro lado, tais informações não traduzem a eficácia dos serviços prestados para a saúde da população. Não foram consideradas as informações de saúde da população (o volume de diabéticos atendidos, hipertensos, gestantes, mulheres em idade fértil, entre outros).
Segundo o documento a avaliação quantitativa, apresentou fragilidades. Após a aplicação do escore 230 equipes de saúde da família seriam desativadas. Porém devido a “particularidades do território e vieses de informação presentes na avaliação inicial” (p.3) retirou-se da listagem 46 equipes que haviam atingido pontuação para desativação. Após aplicação dessa fase de validação “qualitativa” apresenta-se um Quadro 1 – Com muitas incoerências.
Quadro 1– Pontuação das equipes segundo score de avaliação, por AP, e Validação pelas CAP.
Alguns dados chamam atenção:
-Na AP 3.1, por exemplo, (que inclui Ramos, Penha, Vigário Geral, Anchieta, Pavuna, Complexo do Alemão e Maré) embora 3 equipes atingiram pontuação 4, nenhuma com pontuação 5 (o que pela metodologia informada teriam um corte de 3 equipes, serão desativadas 15 equipes????) Não conseguimos identificar a lógica utilizada.
-Na AP 5.1 (que inclui Bangu e Realengo) com 61 equipes elegíveis para desativação esta prevista a desativação de 34.
-Na AP 5.3 (que inclui Santa Cruz) possui 13 equipes com pontuação para desativação, mas tem previsão de corte de 14 equipes.
Assim, a redução de equipes não encontra sustentação técnica adequada. A proposta também inclui uma nova configuração de equipes, que serão classificadas entre Equipes Titulada, Equipes Não Titulada, Equipe Não Titulada – 1ACS e Equipe de Atenção Básica, com composições e exigência e titulação dos profissionais distintos. No entanto não aponta com que critérios e qual será a base técnica dessa nova ordenação e lotação das equipes nos territórios. O estudo para otimização de recursos que dá suporte a presente proposta de reorganização dos serviços de atenção primária à saúde precisa ser melhor detalhado e debatido com as instituições e atores envolvidos no campo da saúde pública carioca. Diz a avaliação crítica de Márcia Teixeira e Inês Martins.
Nenhum Serviço de Saúde a Menos
Desde o anúncio dos cortes várias manifestações denunciam o desmonte e acirram os debates sobre o orçamento de 2019 até que todo o plano seja votado em meados de dezembro e, ainda que haja resistência da Prefeitura quanto ao contingenciamento da área, a pressão é forte. O Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro já notificou a Prefeitura, pedindo informações sobre planejamento e gestão de recursos da rede municipal. Segundo a avaliação do Órgão, a situação da saúde é grave e a prefeitura descumpre os mecanismos de controle e transparência de seus recursos.
