O que significa austeridade no sistema de saúde? O Institute for Healthcare Improvement (IHI – Instituto para a Melhoria da Assistência à Saúde) dos Estados Unidos lançou o triplo objetivo (triple aim) na primeira década deste século. Trata-se de obter a melhor saúde e o melhor cuidado para o cidadão ao menor custo per capita. A partir de 2013 eles concluíram que seria impossível obter este triplo objetivo sem mais um, tornando-o quádruplo. Este último, porém, ainda não é tão amplamente divulgado quanto os três anteriores, nem tem uma paternidade tão clara: refere-se à melhor experiência para o profissional de saúde, ou seja, a necessidade de um trabalho significativo, engajado, com autonomia e sentido.
Quando se fala nas novas políticas de saúde, no Brasil de 2016, um dos discursos presentes é a austeridade ou a redução de gastos. No entanto, austeridade precisa ser melhor definida. Não gastar sem necessidade é um bom primeiro passo, e necessidade é um conceito ainda de muito difícil definição. Gastar menos é diferente de gastar melhor e o menor custo per capita possível tem a ver com melhores resultados (melhor saúde), portanto com o engajamento dos profissionais no que estão fazendo (levando a um melhor cuidado e a uma melhor experiência para o profissional), em todo o sistema de saúde brasileiro.
O SUS não é um sistema gratuito, embora não implique em desembolso direto pelos serviços consumidos. Ele é todo custeado pelo cidadão, seja por meio dos impostos diretos seja pelos indiretos, pagos quando do consumo de algum produto ou serviço. Mesmo a parte suplementar, comprada e quase sempre entregue por meio dos convênios ou até pelo que os usuários pagam diretamente, pode ser descontada do imposto de renda, recaindo seu ônus, mais uma vez, sobre o contribuinte (ou cidadão), que não tem como escolher de que forma seu imposto é utilizado.
Assim como saúde é um direito da cidadania, zelar pelos gastos no setor pode ser visto como um dever de todo cidadão. Para isso, antes de tomar decisões adequadas, seria necessário saber quanto custa a saúde (mesmo aquela que alegadamente não tem preço). Realizar exames desnecessários porque é divulgado que se trata de atitude que previne doenças, comprar remédios por indicação do vizinho, solicitar bens de saúde por sugestão da mídia ou de terceiros de não tão boa fé é atentar contra a austeridade, ou contra o bom uso do recurso público (ou privado) em saúde. Ignorar os conhecimentos sobre cuidados à saúde, usar medicamentos sem que haja evidência de sua eficácia, insistir em hábitos insalubres (dos quais seja possível liberar-se) significa buscar ser sujeito de sua saúde e não um paciente.
Na verdade, não se gasta pouco com saúde, no Brasil. Gasta-se mal. O país tem a duvidosa primazia de, entre as dez maiores economias do mundo, ser a única (junto com os Estados Unidos da América) a gastar mais no setor privado que no setor público. Ainda mais assustador, dada a desigualdade existente entre os brasileiros, em termos de renda, é que parte considerável do que se gasta no setor privado vem diretamente do bolso do cidadão, que paga pelos medicamentos que consome, por exames cuja realização quer apressar e até por serviços que busca fora dos sistemas oficiais (duplicando ou triplicando gastos que poderiam ser evitados, em primeiro lugar).
De fato, nosso sistema de saúde continua baseado na oferta, que gera sua própria demanda. Isso leva a aumento de custos, sem que seja obtido mais valor. Este termo, por sua vez, também é muito mal utilizado: as pessoas costumam confundir valor com preço. É usual, quando vamos a alguma loja, sermos abordados por um vendedor que pergunta se queremos saber o valor de um produto. Preço, porém, é um conceito objetivo, custa determinadas unidades de moeda. A determinação do valor, por sua vez, tem a ver com o significado do produto/serviço para quem o adquire ou consome. Intermediários, por exemplo, são exemplos de custos não vinculados a valor. Uma figura tipicamente brasileira – uma jabuticaba, portanto, – é o despachante. Este traz facilidade, quem sabe conforto, mas não muda o que se está obtendo (visto, passaporte, documento), só encarece o processo. Valor é mais que sobrevida. Sua definição é resultado em saúde dividida por unidades de moeda. Assim, a pergunta até que ponto o resultado é sobrevida? Ou sobrevida com que qualidade de vida, ou até quando? Por isto, é um conceito acima de tudo subjetivo.
Como sistema baseado na oferta e não nas necessidades (sequer nas demandas), mais que muitos dos diferentes existentes no mundo, o SUS até agosto de 2016 vem levando pouco em consideração estudos de economia de saúde. A “judicialização” come preciosos recursos do orçamento, interferindo na capacidade de gasto no que se considera necessário, mas já existe no horizonte próximo a perspectiva da criação de núcleos de avaliação tecnológica (em saúde?) junto a instâncias do poder judiciário. Austeridade no sistema de saúde considera uma das primeiras premissas da sustentabilidade: usar apenas o necessário.
Ana Maria Malik é graduada em Medicina pela Universidade de São Paulo, mestre em Administração de Empresas pela Fundação Getúlio Vargas – SP (e doutora em Medicina (Medicina Preventiva) pela Universidade de São Paulo. É Professora Titular da EAESP-FGV (departamento de Administração Geral e Recursos Humanos).
