Em 1978, os países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS), reunidos em Alma-Ata, na atual República do Cazaquistão, determinaram um conjunto de princípios para proteger e promover a saúde de todas as pessoas, evidenciando a atenção primária à saúde (APS) como orientadora de um sistema de saúde integral. Quarenta anos depois, o 12º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (Abrascão) trouxe o tema na mesa ‘Atenção primária à saúde: 40 anos de Alma-Ata’, realizada no dia 26 de julho, na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sob a coordenação da pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz), Ligia Giovanella, o debate contou com os pesquisadores da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz) Marcos Cueto e Carlos Henrique Paiva e com o professor da Universidade da Califórnia (UCLA), James Macinko.
Nos dias 25 e 26 de outubro, a OMS irá realizar uma conferência global sobre atenção primária à saúde (APS), no Cazaquistão. Durante o evento, será apresentada a Declaração de Astana, que seria inspirada na Declaração de Alma Ata original. Ligia ressaltou que é preciso estar atento a esse novo documento e destacou o que está na Declaração de Alma Ata: “Desde 1978, persistem tensões entre as diferentes formas de entender e implementar a APS nos países. A declaração procurou, dentre muitas coisas, saúde para todos, definiu uma concepção abrangente e integral para a atenção primária, a inseparabilidade da saúde do desenvolvimento social, bem como o incentivo à participação social para o empoderamento dos cidadãos”.
De acordo com a Declaração de Alma Ata, a APS é uma abordagem compreensiva para a organização do sistema de saúde e ação intersetorial para a saúde. Para Macinko, a Alma Ata propôs um importante papel para a APS ao abordar os determinantes sociais e ambientais da saúde, considerando a saúde como um direito humano, a equidade como um valor essencial e a participação da comunidade como uma condição necessária para uma sociedade justa.
Segundo Macinko, a Alma Ata contribuiu para muitos aspectos da agenda da saúde pública atual. “Além de defender ações sobre os determinantes sociais da saúde, concentrando-se nas ações necessárias para melhorar a saúde, a declaração tomou uma posição firme contra as desigualdades na saúde e enfatizou um forte foco na comunidade, destacando as responsabilidades do governo para a melhoria da saúde da população”, apontou.
O professor da UCLA destacou ainda que a atenção primária contribui para a realização dos objetivos de desenvolvimento sustentáveis (ODS), também conhecidos como Agenda 2030. “A AP realiza intervenções e tratamentos preventivos, atua na gestão de fatores de risco, fornece intervenções de promoção e educação em saúde, coordena especialidades, diagnósticos e atendimento hospitalar para ajudar os indivíduos e protege os pacientes de exames e tratamentos repetidos ou desnecessários. Essas ações estão dentro do ODS 3 – que trata da saúde e bem estar”, explicou Macinko, completando que a atenção primária contribui ainda com outros ODS quando é capaz de reduzir as desigualdades e gerar oportunidades contínuas de emprego e desenvolvimento profissional e educacional.
Macinko enfatizou que a APS é mais do que um meio para alcançar a Cobertura Universal da Saúde: “A ênfase da APS na equidade e nos direitos à saúde e a adoção e institucionalização da APS são pré-requisitos para maximizar a cobertura universal”. Para Macinko, renovar a APS significa concentrar-se em valores e estratégias globais para fazer investimentos de longo prazo na saúde e bem-estar de todos. “A APS não é uma panaceia para todos os problemas do mundo, mas fornece um meio para inspirar e integrar as nossas ações”, concluiu.
Paiva apresentou um panorama sobre a APS no Brasil, fazendo referência à Reforma Capanema, que segundo ele, foi um conjunto de reformas na segunda metade dos anos 1930, que se deu como um processo de atualização na organização da saúde pública. “O campo da saúde pública, a partir da Reforma Capanema, vai registrar um gradual e intenso processo de fortalecimento da autoridade federal em saúde. Isso significa multiplicar repartições públicas e organismos de coordenação e gestão do setor, bem como aumentar o funcionalismo da saúde pública. O primeiro concurso público, em 1934, já registra o profissional de saúde pública”, afirmou, acrescentando mais dois pontos da reforma: “Uma perspectiva de interiorização do aparato da saúde, que ganha bases territoriais, e a introdução de uma racionalidade. Mas não bastava só definir o território e dentro desse território criar um aparato institucional de saúde. Deveria haver também uma racionalidade, mecanismos de fluxos e usuários. Ou seja, uma engenharia institucional que é implementada como política nacional pela primeira vez”.
A saúde pública, segundo Paiva, se organizava “com base no território, na noção de equipe multiprofissional, com a unidade do cuidado à saúde sendo a família e com centros de saúde com perfil abrangente de atendimento”. “Não quer dizer que tínhamos APS, mas sim que, nesse contexto, estavam se instituindo elementos discursivos e certa matriz de conhecimentos e práticas que, de alguma maneira, iriam se calcificar e seriam incorporados por gerações futuras e outras políticas”, ponderou.
Nessa mesma época, para que as unidades de saúde fossem consideradas centros de saúde, elas deveriam ter cinco médicos e cinco enfermeiros. “O mais interessante é que existia uma categoria considerada subposto, na qual não importava o número de médicos, mas sim a inexistência de enfermeiros. Se um posto perdesse a enfermagem seria rebaixado à subposto”, exemplificou Paiva, que completou reconhecendo o papel da enfermagem na estrutura dessas unidades de saúde.
Cueto, por sua vez, discutiu os conceitos de APS seletiva e abrangente: “Na atenção primária abrangente tinha uma perspectiva vinculada à medicina social, que promove intervenções integrais, onde a saúde é considerada um direito humano e há participação da comunidade. Já na atenção primária seletiva, a saúde tinha que ser efetivada por uma elite de especialistas, que consideravam a saúde como uma ferramenta para aliviar problemas do desenvolvimento econômico”.
Segundo Cueto, sempre faltou comprometimento político e financeiro para implementar a APS no Brasil. “Ao contrário das grandes campanhas de saúde, que recebem muitos investimentos, a APS não recebe fundos necessários para fazer um programa, que na realidade, é capaz de transformar todo o sistema de saúde”, finalizou.
