Saúde e poder
“…Que Deus, posto entre ambos, provocou a rixa? O filho de Latona e Zeus. Irou-o o rei. A peste então lavrou no exército: ruína cai sobre o povo!…”.1
As relações entre a saúde e a doença humanas e o poder político estão no berço da civilização, como revela esse pequeno fragmento da Ilíada. No caso, uma peste mandada pelos deuses no cenário da guerra dos gregos contra Troia. O que variou no tempo foram as formas pelas quais essas relações se estabelecem ao longo da história. Talvez, a mudança mais relevante tenha sido a troca dos deuses pelas próprias ações do homem e dos poderes vigentes na mediação entre saúde e doença. A última mudança radical nessa relação foi a presença do Estado como mediador e numa perspectiva histórica ela foi bastante recente.
Definidas as fronteiras nacionais na Europa com o tratado de Westfália, em 1648, e na vigência do mercantilismo como doutrina econômica hegemônica, o tamanho da população cresceu de importância como indicador de poder e critério de acumulação de riqueza pelos estados nacionais. Desde o século XVI esse indicador vinha paulatinamente deslocando tanto a medieval propriedade da terra quanto a posterior posse de metais preciosos no cumprimento dessas funções. A partir do século XVII a preservação da população em bom estado de saúde passou a ocupar um lugar cada vez maior nos assuntos governamentais. Na Europa redesenhada, com regimes políticos nacionais distintos, a abordagem estatal dessa “questão sanitária” variou bastante no momento e na forma da implementação de políticas para enfrenta-la.
George Rosen considerou a forma mais completa e estruturada da intervenção estatal inaugural na saúde a que teve lugar na Alemanha, onde o mercantilismo recebeu o nome de “cameralismo”. Lá, a mediação entre o poder e a saúde/doença levou o nome de Polícia Médica, tendo como foco de intervenção a manutenção da saúde das famílias. Desde o século XVII propostas de Polícia Médica já vinham sendo formuladas, mas a mais abrangente e estruturada foi publicada apenas entre 1779 e 1819, assinada pelo médico Johann Peter Frank. Como veremos a seguir, outras versões das intervenções sanitárias estatais ocorreram contemporaneamente na França, na Inglaterra e em outros países europeus.2
Após as pesquisas de Rosen sobre as relações inaugurais entre saúde e Estado, publicadas na década de 1950, outro pensador que se debruçou sobre o tema foi Michel Foucault. Em 1974, no Instituto de Medicina Social da UERJ ele proferiu uma conferência intitulada “O Nascimento da Medicina Social”.3 Nela Foucault acolhe ponto de vista similar ao de Rosen, de que a Polícia Médica foi uma criação alemã e vai além, sugerindo mais duas modalidades de intervenção sanitária estatal: na França como uma ‘medicina urbana’, tendo como foco a cidade e na Inglaterra, uma ‘medicina da força de trabalho’, com foco nos pobres. Mais ainda, Foucault identifica o controle dos corpos como estratégia geral dessa medicina de Estado em suas três vertentes, que teria inaugurado então uma nova forma de mediação e intervenção – a Biopolítica, produto do capitalismo dos séculos XVII e XVIII.
Vale ainda notar que as trajetórias da reflexão operadas pelos dois autores percorrem sentidos opostos. O historiador Rosen chega ao Estado pelo interesse primário na saúde e Foucault chega à saúde como um caso particular em sua reflexão filosófica mais geral sobre o Estado moderno.
A despeito das diferenças, as abordagens de Rosen e de Foucault discutem uma mesma questão, que é a relação entre a saúde e a medicina, por um lado, e o poder de Estado, por outro. Suas presenças neste texto decorrem da evidência de estarmos atualmente, nessa fase avançada do capitalismo, vivenciando um capítulo bastante original das relações entre saúde e poder de Estado. Mais precisamente, um capítulo conjuntural de tensão/competição interestatal no âmbito da pandemia de COVID 19 entre as três potências atualmente hegemônicas em nível global em torno ao desenvolvimento e comercialização de vacinas contra o Sars-CoV-2.4
Soft Power
De acordo com seu criador, o cientista político norte-americano Joseph Nye, o termo soft power significa, a grosso modo e sinteticamente, uma capacidade de liderar pelo exemplo, em particular no terreno cultural, seja científico, artístico ou esportivo, ao invés do exercício de iniciativas bélicas. Nye desenvolveu o conceito em um momento em que opiniões nos Estados Unidos e fora dele sugeriam um declínio da influência norte-americana no mundo. Além de ser um acadêmico prestigiado (Harvard), Nye foi destacado conselheiro dos presidentes Clinton e Obama. Apesar do conceito de soft power ter sido apresentado por ele em 19905, sua prática é tradicional e bem anterior. Os jogos olímpicos são eventos nos quais as demonstrações de soft power expressos no número de medalhas por países são evidentes e no plano cultural, em particular através da difusão internacional de filmes e músicas, as estratégias de soft power são antigas e muito bem sucedidas. A distribuição anual dos prêmios Nobel em medicina, física e economia, apresentada como uma escolha exclusivamente meritocrática e politicamente neutra, igualmente costuma carregar uma parcela importante de soft power científico.
Contudo, após o ataque às torres gêmeas em 2001, Nye ajustou sua visão soft para uma nova doutrina que chamou smart power, significando o uso combinado de bons exemplos e de poder militar (2003).
A corrida pelas vacinas
Na atual conjuntura geopolítica e considerado o impacto global e intenso colocado pela pandemia, tudo indica que ao lado de um esforço humanitário importante liderado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), está em curso uma clara corrida entre Estados Unidos, China e Rússia pela primazia no lançamento de uma ou mais vacinas contra o Sars-CoV-2. Na minha percepção assiste-se, em tempo real, uma disputa baseada até agora exclusivamente em bases de soft power, a despeito de algumas escaramuças acusatórias que ameaçam inclinar-se para a doutrina do smart power, mesmo que atualmente apenas retóricas.
Começando pelo papel da OMS, sua participação no esforço de regular e ampliar o acesso a vacinas dá-se numa longa conjuntura de desmonte da arquitetura multilateral construída em torno da ONU após a Segunda Guerra Mundial. Desde a década de 1950, com a crise do Canal de Suez e a negativa soviética de colaborar com forças para compor uma “força de paz”, sucederam-se episódios de desrespeito a decisões da ONU sobre variados temas, em particular por iniciativa dos Estados Unidos, gerando esvaziamento financeiro e político da maioria delas. Recentemente, a Organização Mundial do Comércio e a própria OMS vêm sendo objeto de ataques pelo governo norte-americano.
Isso tem contribuído para fragilizar as iniciativas da OMS voltadas ao gerenciamento da pandemia e, mais recentemente, à regulação das vacinas candidatas e à ampliação do acesso das populações negligenciadas às que chegarem eventualmente ao mercado. É verdade que as decisões da OMS jamais foram vinculantes, mas nestes dias elas parecem ser mais ignoradas do que o habitual nos últimos anos. A rigor, no caso da pandemia, somou-se ao pano de fundo do já antigo processo de destruição do multilateralismo, a diminuição do alcance das decisões da OMS logo nos primeiros dias da mesma, decorrente da demora em declarar o estado de pandemia. Somou-se a isso o envolvimento do tema da COVID-19 na disputa comercial entre os Estados Unidos e a China, na qual a OMS foi acusada pelo governo norte-americano de estar “dominada” pelos interesses chineses.
A principal ferramenta construída pela OMS para regular vacinas e estender o acesso a elas foi a sua associação com a organização filantrópica global GAVI (atualmente denominada GAVI -The Vaccine Alliance) que pretende constituir um fundo de US$ 2 bilhões com o objetivo de fornecer vacinas subsidiadas ou gratuitas a países de renda média baixa e renda baixa (COVAX Facility). Além disso, colocar em prática um mecanismo de compra antecipada por parte de países de renda alta e de renda média alta (incluindo aqui o Brasil) de vacinas a serem chanceladas por ela (COVAX Advance Market Commitment). Em meados de julho anunciou que 165 países representando 60% da população mundial manifestaram interesse em aderir aos dois esquemas6.
Há vários pontos ainda obscuros nesse esforço. O primeiro deles é o porquê da abdicação da OMS de ela mesma ser a executora do programa. Provavelmente, os doadores públicos e privados que respondem pela maior parte do seu orçamento exigiram que o programa fosse administrado por um agente externo (GAVI), o que é uma clara demonstração de desconfiança e um indicador de debilidade institucional. Outros pontos importantes são esclarecer o que significa “manifestar interesse” em participar do programa (encomendas antecipadas de vacinas aprovadas ou possibilidade de compra futura?), bem como tornar públicas as informações sobre quais os países, qual o número de doses e o valor das mesmas, relativas aos países que já aderiram ao mecanismo de compra antecipada de vacinas e aos que as receberão gratuitamente. Esse conjunto de circunstâncias fez com que as propostas humanitárias da própria OMS e de vários governos no início da pandemia, que propunham que vacinas contra o Sars-CoV-2 devessem ser consideradas bens públicos perderam força ao longo do tempo no tabuleiro político no qual a pandemia cada vez mais foi se envolvendo. A partir do notável esforço de grupos de pesquisa e de empresas no desenvolvimento de vacinas, temos quase 200 candidatas, sendo um número crescente delas (seis, no momento em que escrevo) sendo testadas em larga escala em seres humanos (ensaios clínicos de fase III). Até o final de julho, apenas a China e os Estados Unidos estavam disputando a corrida para ser o primeiro a registrar uma vacina. No entanto, em 11 de agosto, a Rússia anunciou o registro em seu país de uma vacina contra o Sars-CoV-2. Como até há pouco não havia notícia do desenvolvimento de vacinas naquele país, o anúncio provocou uma grande onda de reclamações, acusando-se a Rússia de estar fraudando as regras de um jogo que claramente vem sendo uma disputa de poder mediante estratégias de soft power. Não apenas pela Rússia, mas também pelos dois outros concorrentes.
Aqui, vale observar que a argumentação dos concorrentes contra uma suposta fraude, acompanhada pela maior parte da imprensa e pela própria OMS, sustenta-se em argumentos voltados à segurança dos indivíduos que tomarem a vacina, o que é muito relevante. E está claro também que a vacina russa foi posta no mercado doméstico, e apenas lá, para deixar registrada para a história a narrativa de que foi a vencedora da corrida. Reforça essa interpretação o nome dado a vacina – Sputnik 5 – que remete ao episódio de 1957 quando os Estados Unidos entraram em pânico com o lançamento pela União Soviética do primeiro satélite artificial, naquilo que talvez tenha sido o mais relevante episódio de soft power durante todo o período da Guerra Fria. Não há informações precisas, mas tudo indica que o jogo russo foi pensado como uma espécie de fusão da fase III do ensaio clínico, com a fase seguinte, de farmacovigilância. Mais arriscado, certamente, do que as fusões realizadas por norte-americanos e chineses nas fases I e II, como veremos adiante.
Durante esse período de desenvolvimento de vacinas, os sistemas regulatórios nacionais estão sendo claramente tensionados. A urgência na chegada de um ou mais produtos nos mercados fez com que os passos tradicionais requeridos pelas agências regulatórias nacionais fossem ajustados. Em 30 de abril, o jornal The New York Times publicou um artigo de opinião sob o título de How Long Will a Vaccine Really Take?7 no qual, a partir de consultas a especialistas, examina as possíveis economias de tempo decorrentes de vários ajustes no processo de desenvolvimento de uma vacina contra o Sars-CoV-2, bem como no sistema regulatório e na distribuição do produto. O ponto de partida do exercício são 13 anos, que é o tempo médio estimado para o desenvolvimento de uma vacina levando-se em conta as atuais rotinas regulatórias e a experiência com outras vacinas antivirais.
Em resumo, segundo o artigo, para haver uma vacina disponível para uma população-alvo no início do segundo semestre de 2021**, como está sendo cogitado por dirigentes de vários países, incluídos os Estados Unidos e a China, seria necessário: (1) antecipar o início dos ensaios, confiando no conhecimento adquirido com as passadas epidemias de SARS e MERS; (2) iniciar a fase II, antes de encerrar a fase I; (3) ir à fase III antes de encerrar as outras duas combinadas; (4) fabricar vacinas antes do fim dos testes clínicos; (5) obter o registro na metade do tempo previsto atualmente. Com exceção do item 5, todos os demais já estão sendo realizados pelos candidatos norte-americanos e chineses mais avançados e considerando que uma ou mais vacinas atualmente em fase III sejam declaradas eficazes. E nesse caso, esse item 5 será contemplado caso o órgão regulador trabalhe em regime de urgência concedendo o registro na metade do tempo habitual.
Minha intenção ao apresentar esse cenário bastante otimista quanto a disponibilidade de vacinas, é sugerir que os sistemas nacionais de regulação da China e dos Estados Unidos estão sendo pesadamente ajustados para adequarem-se às determinações políticas de seus governantes. Esses ajustes não são isentos da possibilidade de causar problemas futuros aos que fizerem uso das vacinas. Não há possibilidade de estimar o grau desses riscos nesse momento, mas é indispensável mencionar a sua existência.
Ainda outra dimensão do soft power nessa guerra de vacinas é a crítica dos produtos concorrentes estrangeiros numa espécie de politização (ou ideologização) profilática. Mais recentemente, da vacina russa pelos motivos acima mencionados. Mas, já há algum tempo, das vacinas chinesas, sempre por parte do presidente norte-americano. Essas críticas, aliás, tiveram início bem antes de haver vacinas candidatas em estágio de testes clínicos. Naquele momento, as críticas destinaram-se a culpar a China pela “exportação” da pandemia e elas foram estendidas à OMS, o que levou o presidente Trump a romper as relações institucionais com a organização.
Conclusão
Vacinas seguras e eficazes associadas a adequadas condições de acesso e acompanhadas de campanhas de vacinação bem planejadas e executadas, serão instrumentos capazes de mudar a trajetória da pandemia. No entanto, no mundo real, será muito difícil que num primeiro momento tenhamos todas essas condições integralmente atendidas. É, portanto, ilusório imaginar que as vacinas serão uma “bala de prata” no enfrentamento da COVID-19, eliminando totalmente a circulação do vírus. Até porque algumas características do Sars-CoV-2, em particular vinculadas à sua imunologia, ainda aguardam um adequado desvelamento.
Um dos acontecimentos mais importantes no curso da pandemia foi a mobilização e cooperação de quase todos os segmentos da cadeia produtiva de conhecimento e de produtos de base científica, impulsionada pela OMS, UNESCO e organizações filantrópicas8,9. A começar pelas comunidades científicas de todo o mundo, inclusive pela maioria dos componentes do oligopólio editorial mundial de ciência. Até meados de julho haviam sido publicados 67.753 trabalhos científicos revisados e 19.789 pré-prints em revistas e repositórios open-science. Além disso, haviam sido depositados em plataformas de ensaios clínicos 4.271 projetos10. De modo similar, as comunidades de profissionais de saúde também estabeleceram redes de comunicação para troca de experiências clínicas, tentando acelerar a curva de aprendizado no cuidado dos pacientes com uma doença cujo curso clínico revelou-se muito diferente do esperado com base no apresentado por outras infecções respiratórias virais11.
Contudo, conforme o terreno da cooperação foi saindo da bancada de pesquisa e da beira do leito, o espírito da colaboração foi se tornando mais limitado, embora ainda presente. No desenvolvimento de vacinas, poucas ações conjuntas foram observadas e aí já se observam duas características. A primeira é que a cooperação passa a envolver a negociação de direitos futuros no campo da propriedade intelectual, a despeito das iniciativas da OMS em tentar um acordo vinculante para considerar as vacinas contra o Sars-CoV-2 bens públicos globais, logo frustradas12,13. A segunda é que a aproximação da cooperação com a esfera do poder político passou a estimular a cooperação entre países mais alinhados politicamente e dificultar os acordos entre países desalinhados. Exemplo disso foi o acordo entre a empresa alemã BioNTech e a norte-americana Pfizer, no qual foi necessário justificar que ele não significava um descolamento da relação da empresa alemã com os chineses14.
Finalmente, quando se trata de cooperação entre governos no âmbito da pandemia tudo passa a ser sobredeterminado pela geopolítica envolvendo as disputas entre as três potências hegemônicas. O agressivo America First de Trump, a “esperteza” russa de Putin e a “silenciosa paciência” de Xi Jinping é que comandam a marcha dos acontecimentos.
* Reinaldo Guimarães é professor do Núcleo de Bioética e Ética Aplicada da UFRJ e vice-presidente da Abrasco.
** Para cumprir a promessa de ter uma vacina disponível em fevereiro de 2021, a vacina de mRNA terá que ser uma das disponíveis, pela maior velocidade de produção.
1 Haroldo de Campos, Ilíada de Homero – Tradução Haroldo de Campos, São Paulo, Arx, 2002. https://docero.com.br/doc/xn550.
2 Rosen, G, – Da Polícia Medica à Medicina Social: ensaios sobre a história da assistência médica. Rio de Janeiro, Edições Graal. pp. 143-170. Tradução de Ângela Loureiro.
3 Essa conferência, em conjunto com outros ensaios de Foucault organizados por Roberto Machado, foi publicada em ‘Microfísica do Poder’ – Rio de Janeiro, Edições Graal. Pp 79-98. Tradução de Roberto Machado.
4 Para a definição de hegemonia no contexto geopolítico, ver: Fiori, JL – Sobre o Poder Global. Novos estudos CEBRAP n.73, São Paulo Nov. 2005. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-33002005000300005 Para a definição das potências hegemônicas, ver: Fiori, JL – Epílogo; Ética Cultural e Guerra Infinita. In, Fiori, JL (org) Sobre a Guerra. Petrópolis, RJ. Vozes, 2018. Pp. 397-403.
5 Nye Jr, JS – Bound To Lead: The Changing Nature Of American Power. 307 pp, Basic Books, 1990.
6 World Health Organization. More than 150 countries engaged in COVID-19 vaccine global access facility. https://www.who.int/news-room/detail/15-07-2020-more-than-150-countries-engaged-in-covid-19-vaccine-global-access-facility
7 Thompson, AS – How Long Will a Vaccine Really Take? The New York Times, April 30, 2020. https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/30/opinion/coronavirus-covid-vaccine.html
8 World Health Organization. Public statement for collaboration on COVID-19 vaccine development. 13 April 2020. https://www.who.int/news-room/detail/13-04-2020-public-statement-for-collaboration-on-covid-19-vaccine-development.
9 UNESCO – COVID 19 – Open science and reinforced scientific cooperation (International Scientific Cooperation). https://en.unesco.org/covid19/sciencesresponse
10 Nature Index – Coronavirus research publishing: The rise and rise of COVID-19 clinical trials. 16 JULY 2020. https://www.natureindex.com/news-blog/the-top-coronavirus-research-articles-by-metrics.
11 Appuzzo, M; Kirkpatrick, DD – Covid-19 Changed How the World Does Science, Together. TheNew York Times. Published April 1, 2020; Updated April 14, 2020. https://www.nytimes.com/2020/04/01/world/europe/coronavirus-science-research-cooperation.html
12 Stoianoff, N.- Whoever invents a coronavirus vaccine will control the patent – and, importantly, who gets to use it. May 29, 2020 https://theconversation.com/whoever-invents-a-coronavirus-vaccine-will-control-the-patent-and-importantly-who-gets-to-use-it-138121
13 The Guardian – Boseley, S.(Health editor). US and UK ‘lead push against global patent pool for Covid-19 drugs’. 17 May 2020. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/us-and-uk-lead-push-against-global-patent-pool-for-covid-19-drugs?CMP=share_btn_tw
14 Global Times – German, US companies’ COVID-19 vaccine cooperation normal, not sign of decoupling from China. Published: 2020/3/18. https://www.globaltimes.cn/content/1182990.shtml
