O texto abaixo, de autoria de Nelson Rodrigues dos Santos, ,marca o lançamento de seu livro “SUS e Estado de bem-estar social: perspectivas pós pandemia”, publicado pela editora Hucitec. A obra tem apresentação de Gastão Wagner de Sousa Campos, posfácios de Drauzio Varella e Lenir Santos. Ela pode ser adquirida na Abrasco Livros.
Nelson Rodrigues dos Santos foi professor da Universidade Estadual de Londrina, e é professor aposentado da Universidade Estadual de Campinas.
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: SÍNTESE DO DESENVOLVIMENTO
Alguns traços positivos e negativos
REFERÊNCIA
Diretrizes constitucionais do direito universal de cidadania à saúde. Atenção básica cobrindo 80%-90% da população, com 80%-90% de resolução, e atenção de média e alta complexidade cobrindo os 10%-20% oportunamente referidos. Trata-se de eixos estruturadores do SUS, constantes por igual nos seus 34 anos, sob quatro enfoques a seguir:
PRIMEIRO ENFOQUE – AVANÇOS RELEVANTES, CONSISTENTES E SEM REVERSÃO
1. Guiada pela diretriz da Universalidade, entre 1980 e 1995, houve explosiva inclusão social, até hoje expressiva, para quase 50% da população, antes excluída de qualquer serviço de saúde.
2. Com as diretrizes de Integralidade e de Equidade parcialmente executadas implementadas só na Atenção Básica, e a da Regionalização ainda não instituída, os avanços sensivos do SUS cingem-se até hoje a “ilhas” de avanços, na prática, com ângulos ainda reversivo mas retomados com tenacidade, por vezes heroica. Persistem no território nacional, nos 34 anos do SUS, as “ilhas” de Atenção Básica (AB) com 80%-90% de resolução, com reconhecimento mundial de qualidade das equipes de Saúde da Família, do SAMU, dos CAPS, do controle da AIDS, a atuação da ANVISA, dos hemocentros (neste momento objeto de Proposta de Emenda à Constituição nº 10/2022 apresentada no Senado Federal, de natureza mercantil), dos desempenhos nos transplantes de órgãos e tecidos, das centrais de regulação, de consórcios municipais que tentam em vão reduzir a omissão da Regionalização, entre outros aspectos.
3. Assunção pelos poderes municipais e estaduais, nos anos 1970, isoladamente e depois pelos COSEMS (ainda em fase de germinação) e o CONASS, em plena ditadura, decisivas iniciativas históricas perante a responsabilidade pública com a saúde da população, nas periferias urbanas e vilas rurais, e a seguir, as mostras estaduais e nacional de experiências bem sucedidas, patrocinadas pelos COSEMS e CONASEMS, e, mais recente, a efetivação da responsabilidade do SUS durante a pandemia de COVID.
4. Assunção do pré-SUS desde os anos 1970, por universidade pública e institutos de pesquisa em Saúde, pela opinião pública e mídia, incluindo o período pandêmico agudo.
SEGUNDO ENFOQUE – LIMITES NA REPERCUSÃO DOS AVANÇOS: O PERFIL DA PRODUÇÃO DOS SERVIÇOS
Tome-se a quantificação total de atendimentos somente como partida para reflexões sobre o quadro qualitativo: a AB (Atenção Básica), a MAC (Média e Alta Complexidade de Assistência) e os SADT (Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico). Considere-se as médias nacionais do atendimento anual, por volta de 3 bilhões na AB, 2 bilhões na MAC e 1 bilhão nos SADT.
Somente como síntese do perfil de assistência dominante nos 34 anos do SUS, existe a predominância, na política nacional de recursos humanos, de internações de hospital e de SADT, quando ocorre abusiva e incontrolável terceirização para entes privados: respectivamente, por volta de 70%, 65% e 94%, redundando em precariedade nas relações de trabalho no SUS, com baixa cobertura efetiva da Atenção Básica, e resolução média ainda mais baixa. Os serviços de MAC e SADT, em regra inertes perante a imprescindível função de retaguarda de referência à AB, incluindo a contrarreferência. E mais: funcionando como porta de entrada real, com maciço e evitável atendimento de especialidade e SADT, redundando em prolongadas esperas, agravantes ou cronificantes, e até óbitos evitáveis. E mais: evitando a omissão de socorro, acabam consumindo vultosos recursos que faltam à ampliação e resolução da AB. Recursos esses, três vezes maiores que os destinados à AB, fechando-se o ciclo vicioso contra modelo SUS, que perdura e evidentemente consolida-se nesses 34 anos.
A elevada repercussão positiva dos 6 bilhões de atendimentos anuais do SUS ao direito humano à saúde, aliviando doenças e sofrimentos, e evitando mortes, não deve porém aos 34 anos da sua vigência, ser pretexto para camuflar e tergiversar quanto ao caráter tardio, muito tardio e evitável que persiste predominando na maioria desses atendimentos, doenças, sofrimentos e mortes. Além disso, a lógica da formação e utilização dos profissionais de saúde, pouco foi estruturada sob as diretrizes constitucionais do SUS, como a formação médica ainda atrelada ao estímulo federal à expansão de escolas médicas privadas, com mensalidades até de R$12 mil, para formandos que reporão esse investimento, saturando os médios e grandes centros. Mais adiante, no 4º e último enfoque considere-se o que reputamos fatores causais sobre o caráter tardio evitável no SUS, e desde já reverenciamos os recursos humanos envolvidos com o SUS, desde agentes comunitários às especialidades mais requintado.
Em aparente contradição com o perfil de assistência dominante, nos 34 anos do SUS, com o que iniciamos este 2º enfoque, aprofundam-se iniciativas de definição e aumento da capacidade das equipes de saúde de família, a ponto de exemplos e reprodução internacional, multiplicam-se encontros regionais e nacionais de AB e Saúde de Família como ocorreu recentemente em Fortaleza. O país é campeão em transplantes públicos de órgãos e tecidos, além das redes CAPS, SAMU e hemocentros, todos de concepção e funcionamento de reconhecimento internacional. Destacamos que, perante o manifesto predomínio das insuficiências e distorções na execução das diretrizes constitucionais, os acertos, apesar de minoritários, acumulam evidências e visões de futuro positivas para a maioria da sociedade. Não por outro motivo, mesmo sob a manifesta e desumana precariedade das relações de trabalho no SUS, que se estende à maioria dos profissionais que atendem nas clínicas acreditado pelas operadoras dos planos privados de saúde, vêm predominando atitude sensiva aos direitos à saúde, dos usuários no SUS e consumidores nos planos privados. Isso ficou patente nas altas de hospital na fase aguda da pandemia, 17 vezes maiores que os óbitos, assim como entre estes, os de 893 médicos/as até outubro/2021 e de 872 enfermeiras/os até outubro/2022. No quarto e último enfoque deste texto, considera-se as prováveis causas de estrutura das distorções aqui resumidas, que injuriam a massa dos usuários e também o pessoal de saúde.
TERCEIRO ENFOQUE: O RETARDO, PELO ESTADO E GOVERNOS, NA INCORPORAÇÃO DE DESCOBERTAS CIENTÍFICAS EM BENEFÍCO DA SOCIEDADE
Tanto o tempo para a transformação das descobertas científicas em novas técnicas produtivas exequíveis, como os interesses comerciais a serem superados, em regra geram atrasos. A grande revolução industrial europeia a partir de segunda metade do século 19 produziu inédito avanço científico e tecnológico incluindo os campos da Clínica Médica, Anatomia Patológica, Microbiologia, Imunologia, Farmacologia e Meio Ambiente, perfis profissionais na saúde e outros. Em decorrência desses avanços, estudiosos experientes no campo da saúde, desde o início do século 20 passaram a formular intervenções mais precoces, preventivas e de diagnóstico/tratamento precoces, situadas próximo às populações expostas em áreas urbanas e rurais, entre eles, Lord Bertrand Dawson (1864- 1945), cujo relatório final muito repercutiu na Inglaterra e Europa. Nascia aí a Atenção Primária à Saúde com potência de resolver 80%-90% das necessidades de saúde e de ser porta de entrada para a atenção de ambulatório de especialidades e de hospital.
Sob esse modelo, depois da arrasadora 1ª Guerra Mundial na Europa, seguida da criação da URSS, esta incluiu, a partir de 1923, um sistema universal de saúde com base na APS. O mesmo aconteceu depois da ainda mais trágica 2ª Guerra Mundial, com a criação dos Estados de bem-estar social europeus a partir de 1945, com o modelar NHS inglês e expansões ao Canadá e vários países, em que, a instituição e consolidação de sistemas públicos de saúde com qualidade, apoio e pressão da população, precisaram de 20 a 30 anos para sua consolidação. Em nosso país, a partir de 1955, iniciaram-se os debates sobre as raízes de possível Estado de bem-estar social, repercutindo na saúde, com a 3ª Conferência Nacional de Saúde em 1963. Depois de 20 anos de ditadura (entre 1964 e 1984), e com o vasto debate social nos anos 1980, foi gerado na Constituição Federal de 1988, o Capítulo da Ordem Social, típico do Estado de bem-estar social, contendo o SUS.
Já nos anos 1990 o governo federal, cedendo passivamente aos novos ditames da globalidade financeira, na saúde, além do marcante subfinanciamento federal na prestação pública de serviços, que se reproduz até hoje, decidiu pela interrupção de promissores projetos de autonomia tecnológica e industrial em andamento, como no caso dos IFAS (Ingredientes Farmacêuticos Ativos) indispensáveis na produção de vacinas e outros fármacos, também de hemoderivados (fatores de coagulação, imunoglobulinas, e outros), e demais insumos básicos nas áreas eletroeletrônica e outras, o que até hoje nos mantém dependentes de caríssimas importações. São 34 anos, agora, em 2023, com torcida para impulsionar a iniciativa recém-anunciada de um complexo econômico industrial de saúde com R$42 bilhões, 23 do setor privado e 19 do setor público (BNDES, FINEP, Fundo Nacional de C&T, Ministério da Saúde e mais 10 ministérios). Quanto à política para o sangue e hemoderivados, o retardo federal na eficiência da gestão da Hemobrás criada há 20 anos, além de outras distorções, desconsiderou o reconhecido grau da incorporação tecnológica na rede dos hemocentros, e o potencial da própria Hemobrás na coleta, fracionamento, armazenamento e na produção de hemoderivados, o que agora nos coloca diante de nefasto Projeto de Emenda Constitucional acima referido, explícita privatização mercantilista nesta atividade.
QUARTO ENFOQUE: O RUMO E A HEGEMONIA NOS 34 ANOS DO SUS
- SUBFINANCIAMENTO FEDERAL DE SUS: dos recursos públicos (federais, estaduais e municipais) que financiam a atenção à saúde da população que somam 3,8% do PIB, apenas 1,7% vem do governo federal, e o restante, composto das elevações somente municipais e estaduais. Nosso per capita público é 5 a 6 vezes menor que a média dos países da OCDE.
- DESINVESTIMENTO FEDERAL: ocorre nos recursos humanos, hospitais e SADT públicos. No SUS, respectivamente, 70%, 65% e 94% são comprados pelo SUS de fornecedores privados. Simultaneamente a esse severo desinvestimento, há drástica privatização da própria gerência pública de unidades públicas, segundo o IBGE em 2019, de 73% dos serviços públicos estão geridos por organização sociais (OS), parcerias público-privado (PPP).
- FINANCIAMENTO FEDERAL DO MERCADO DE PLANOS PRIVADOS: mantém o per capita dos 25% da população consumidora de planos privados, 5 a 6 vezes maior do que o dos 75% usuários do SUS. Forma desse financiamento: renúncia fiscal do IRPF e IRPJ, cujo valor anual ultrapassa o Lucro Líquido legalmente declarado pelas empresas de planos privados, ao Ministério da Fazenda. Além de polpudos empréstimos subsidiados do BNDES em 2006/2007 para edificações de hospital privadas de médio e grande porte.
- POLÍTICA FEDERAL: explícita, definida pelas diretrizes constitucionais, e implícita, definida, nos últimos 34 anos, pelas diretrizes e atos aqui expostos, que se referem a outro sistema público: “mix público-privado” pobre para os 75% mais pobres e privado estratificado para os restantes 25%: estratificação essa, que se inicia nos setores mais aquinhoados da classe média-média e a totalidade da classe média alta e da elite social, com oferta nitidamente dominante de serviços privados contratados, em especial os SADT, de maior incorporação tecnológica e custo. Portanto, há um sistema universal, mas estacionado em baixa realização da Integralidade, baixíssima da Equidade e nula da Regionalização.
- ESTADO E ESFERA FEDERAL: Todas as citações e comentos expostos quanto ao financiamento, modelo de atenção, incorporação de tecnologias e afastamento do pacto social da Constituição Federal de 1988, referiram-se, sem exceção, nos 34 anos do SUS, a todas as gestões do governo federal e respectivas coligações partidárias. Algo mais estratégico, informado, global e competente, enquanto “real política de Estado implícita”, “acima” de cada governo federal e, por meio deste, submetendo os governos estaduais e municipais, a mídia e a própria opinião pública, a esta política implícita. A nosso ver, as positivas reações em defesa do SUS, descritas nos dois enfoques iniciais, significam historicamente, uma janela contraposta à atual hegemonia dessa política de Estado. E uma esperança concreta de sobrevida do SUS.
- OUTRAS DUAS ESTRATÉGIAS CONTRA O SUS: Vemos como elementos também decisivos para a atual hegemonia privatista no setor saúde: a) ao contrário da quase totalidade dos Estados de bem-estar social europeus, Canadá e demais, nossa nomenclatura estatal federal – Legislativo, Judiciário, Executivo (ministérios, autarquias, fundações, empresas estatais, e de outros órgãos) e Ministério Público, é contemplada com os planos privados de saúde mais caros, pagos pelo erário público, incluindo assistência no Exterior, e b) passada a vitória constitucional em 1988, subsequente a maior mobilização social da nossa história, com o enorme pleito social pelo SUS, incluindo o movimento sindical, o governo federal passa a canalizar os pleitos de assistência à saúde dos trabalhadores formais, não ao SUS (ministério, secretarias e conselhos de saúde), mas sim à Justiça do Trabalho, na pauta dos dissídios salariais coletivos, agora acrescida do acesso subsidiado aos planos privados de saúde, ao que as centrais sindicais e a estrutura sindical aderiram. Nosso país passou a ser o único Estado de bem-estar social constitucional, com a “potência sindical mobilizadora por atenção à saúde”, desviada para a arena das relações salariais, de trabalho e planos privados de saúde.
- HIPERCONCENTRAÇÃO DE CAPITAL: A partir de 2015, com a legalização da vinda do capital estrangeiro para o mercado de planos privados, estudos em andamento observam nesse pesado mercado, a acelerada concentração de capital americano e europeu, acompanhada de crescentes aplicações no mercado financeiro especulativo global, avolumando a evasão do setor saúde para o setor financeiro especulativo.
- REFLEXO NO SUS: Os mesmos estudos em andamento, a partir da possibilidade de promiscuidade das contabilidades dos hospitais e dos SADT privados contratados, tanto pelo SUS como pelas operadoras de planos privados, levantam a probabilidade do fluxo de recursos públicos aos privados de complemento, integrarem crescentemente a evasão da saúde para a especulação global.
- MAL COMPARANDO, AINDA A PROPÓSITO DA POLÍTICA DE ESTADO: A atual redução em torno de R$18 bilhões no orçamento federal de 2023 do SUS, está muito bem analisada na nota do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (IDISA) e Associação Brasileira de Economia em Saúde (ABrES), de 08/10/23 (Domingueira do IDISA nº 34: http://idisa.org.br/domingueira/domingo-n-34-outubro-2023), que remete a reflexivas comparações: a) nossos 1% mais ricos usufruem de isenção do IRPF equivalente a 2,5 orçamentos federais ao SUS, b) nossos depósitos em paraísos fiscais em 2014, a 9 orçamentos federais do SUS, e c) os juros e encargos da nossa dívida pública em 2023, a 11 orçamentos federais do SUS. Também, a vigência da isenção fiscal para os lucros e dividendos, assim como a permissão para estabelecer o patrimônio de ganhos mensais acima de 160 salários mínimos, visando evitar incidência do IRPF/IRPJ. São recursos financeiros extraídos da sociedade e a ela sonegados, que poderiam ser do SUS, da Educação, de outros direitos humanos, mas “vazando pelo ladrão”.
- FINALIZANDO, SOB O ÂNGULO DO PROCESSO CIVILIZATÓRIO: Referenciamos quatro marcantes momentos: a) a 3ª Conferência Nacional de Saúde de 1963, b) o maior debate social de nossa história nos anos 1980, gerando o Título da Ordem Social na Constituição Federal de 1988, c) os quatro avanços de repercussão nos 34 anos do SUS aqui citados no 1º Enfoque, e d) a resistência e desenvolvimento incessantes do PSF, dos CAPS, do SAMU, dos Hemocentros, do controle da COVID e tantos outros, ainda que contra hegemônicos.
Oportuno Adendo: excertos de artigo de Conrado Hübner Mendes, professor de Direito Constitucional da USP
35 ANOS DE AMBIÇÃO DEMOCRÁTICA
A Constituição Federal Brasileira sob ameaça dos gabinetes, dos porões e da hermenêutica
Folha de S. Paulo – 05/10/2023
“Produto da Assembleia Constituinte mais democrática que já tivemos (…) o texto final foi impactado pela participação de movimentos sociais.”
“O texto previu motores para implementação de direitos. O SUS e o sistema de educação pública, subfinanciados, foram as maiores conquistas civilizatórias, ao lado da proteção ambiental, de comunidades indígenas e quilombolas.”
“A sociedade que se pretendia ‘fraterna, pluralista e sem preconceitos’, mata como nunca. Os homicídios chegam de 50 mil por ano (quase 80% de pessoas negras). Como em nenhum outro lugar, a polícia continua a matar (quase 7.000 em 2022) e a morrer (161 policiais). Fomos vice-campeões em assassinatos de ambientalistas no ano passado”
“A população carcerária cresceu 20% nos últimos cinco anos. (…) Prisões têm sido centros de treinamento gratuitos para o crime organizado (…)”
“A Constituição de 1988 ainda busca mais operadores que lhe façam justiça”.
