Entre os princípios do SUS está a universalidade. Este afirma que todos os cidadãos brasileiros, sem qualquer discriminação, têm direito ao acesso à saúde, entendida como as ações, produtos e serviços do setor. Na verdade, o texto Constitucional não é tão simples, ele se refere também à necessidade de haver políticas sociais e econômicas voltadas para este objetivo. Seja como for, há pelo menos 30 anos, a população inteira do país está contida nesta proposta. Mais ricos ou menos ricos, mais ou menos instruídos, com carga genética mais sujeita a uma condição ou a outra, tendo ou não recebido ou comprado por sua vontade um plano privado de saúde, cada um dos brasileiros tem direito a esse acesso.
No entanto, no mundo real parece que não é assim. De fato, há pessoas que não conseguem usufruir esse direito, tendo em vista a disponibilidade de serviços nos locais em que moram ou a competência/interesse dos gestores em organizar ações em determinados municípios, regiões ou momentos históricos, articulando diferentes parceiros público e privados, de diferentes pontos da cadeia de valor, e seus interesses. Existem pessoas à margem do sistema; às vezes, são aquelas para as quais não há ações focadas, diferentemente do que ocorre na bem-sucedida estratégia, de Estado, de saúde da família (ESF). Outras vezes são aquelas que de fato vivem afastadas da sociedade, pois não têm domicílio, trabalho nem situação regular. Existem aqueles que optam por conseguir seus direitos por seus próprios meios: pagam do bolso, entram com processos judiciais, buscam soluções alternativas que o sistema não consegue detectar.
Seja como for, o Estado cuida da sua população, com maior ou menor proficiência: estimula o consumo de vacinas (às vezes não consegue oferecer o produto no momento em que é necessário, ou não tem sucesso no convencimento das pessoas para busca-las); faz rotulagem e controle de alimentos, mesmo que não consiga solucionar nem desnutrição nem a epidemia de obesidade; obteve sucesso inquestionável por meio de ações legais na redução do índice de fumantes na população; definiu programas de referência internacional em imunização e controle de danos na área da imunodeficiência adquirida (HIV). Tudo isso custa, mesmo que não apareça em termos de grandes números. Não ter, na situação de saúde de um país ou de um estado, novos casos de sífilis, sarampo, tuberculose ou raiva humana deve estar no orçamento; fechar um serviço também. Estas diretrizes devem ser explícitas, e têm custos consideráveis. Custa muito ter (fabricar, comprar e/ou distribuir) medicamentos suficientes para atender todas as necessidades reais. Custa muito distribuir profissionais qualificados pelo país afora. Custa mais ainda colocar e manter serviços e equipamentos de saúde desnecessários, ociosos ou mal utilizados.
Reduzir o orçamento para o sistema único, universal, de saúde é abrir mão de uma conquista de cidadania em nome de uma produtividade focalizada em alguns grupos e de uma tentativa de racionalização que corre sério risco de redundar em racionamento de fato. Colocar em disputa direitos fundamentais, como saúde e educação, em nome de uma redistribuição de recursos é pensar de forma míope. A governança do setor social não pode nem estimular o confronto entre as instâncias federal, estaduais e municipais nem jogar na arena qual destes setores deve ter precedência. Isto interfere no conceito de universalidade, pois se baseia na exclusão – ou dos que o sistema exclui ou dos que se auto-excluem – até precisarem ou decidirem utilizar o sistema. Esta última modalidade, no entanto, configura o contrário da universalidade: é o império da individualidade, da não solidariedade.
No SUS, quando se fala em acesso universal, há ainda outro contrassenso: as formas de definir a incorporação (ou desincorporação) de tecnologia (processos, medicamentos, equipamentos) são diferentes para a população como um todo (por meio da CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, ligada ao Ministério da Saúde e com papel basicamente de assessoria) e para os beneficiários de planos de saúde (por meio da ANS que define um rol de procedimentos atualizado periodicamente). Isto mostra uma universalização no mínimo seletiva, pois depende do poder de compra do cidadão ou da forma pela qual o acesso é financiado. Por outro lado, os critérios que informam um e outro órgãos (a CONITEC e a Agência) são diferentes, bem como a maneira pela qual distintos grupos de interesse se manifestam. Mais uma vez, isto pode configurar uma omissão do Estado no sentido de tomar uma decisão que lhe compete na garantia da saúde dos cidadãos, por meio de um ente independente.
A população brasileira ainda não tem clareza de quais os seus direitos no que diz respeito à saúde. Ainda não se apercebeu da oportunidade de um sistema como o SUS para a (re)afirmação da condição de cidadania. Preservar o SUS universal é um dever de todos os interessados na saúde e nos direitos dos brasileiros.
* Ana Maria Malik é integrante da Comissão de Política, Planejamento e Gestão em Saúde e do Comitê Assessor de Relações Internacionais da Abrasco. É também professora titular da Fundação Getulio Vargas – SP, coordenadora do GVsaude e diretora adjunta do Proahsa da FGV-SP. Publicado originalmente em 10/12/2019 no Blog Gestão, Política e Sociedade do Estadão.
