Na construção do Sistema Único de Saúde, a importância da Atenção Primária à Saúde, em especial da Estratégia Saúde da Família, na ampliação do acesso, melhora dos indicadores de saúde e na redução das desigualdades sociorregionais está muito bem estabelecida e valorizada nacional e internacionalmente. As características do modelo brasileiro, de orientação comunitária, baseado no território e nas equipes multiprofissionais, permitiram alcançar os inalcançáveis, associado à mobilização de recursos para além do setor da saúde, com outras políticas de proteção social.
Globalmente, o ano de 2020 começou com crise neoliberal e Covid-19. Com rapidez sem precedentes, a Covid-19 colocou em xeque o neoliberalismo e revirou discursos, concepções e iniciativas de líderes mundiais. Promoveu um giro radical das recomendações do Banco Mundial e do FMI em apoio à adoção de planos de recuperação econômica, com investimentos expressivos nas áreas de saúde e de proteção de populações mais vulneráveis para enfrentar a crise humanitária1;2;3;4. Políticos conservadores, com viés privatista e pró-mercado, como Boris Johnson, Emmanuel Macron e Angela Merkel passaram a reconhecer a relevância dos serviços públicos de saúde e da proteção social. No Brasil, a Covid-19 exibe um governo nacional nocauteado, a protagonizar cenas e decisões lamentáveis e a demostrar total insensibilidade e ausência de compaixão com o sofrimento e luto. Em meio ao agravamento da pandemia, o país assistiu a demissão do Ministro da Saúde, defensor do isolamento social e de medidas recomendadas pela OMS para o enfrentamento da pandemia. O novo ministro, um empresário da saúde em alinhamento com Bolsonaro, não mostra capacidade de diálogo efetivo com o SUS e suas instâncias de gestão descentralizadas e apoiadas em colegiados que contam com participação social, promovendo apartação entre os entes federados na gestão da crise sanitária.
Desde antes do ano novo, o governo brasileiro mostrava falta de vontade e capacidade para solucionar os dilemas econômicos e sociais do país, que se agravaram com o curso da pandemia. A circulação comunitária do coronavírus e o aumento expressivo de atendimento por problemas respiratórios graves tornou o SUS uma estrela de primeira grandeza, reconhecida internacionalmente e, agora, pela mídia nacional, sempre tão crítica de problemas e distraída de alcances5 . Apesar do deboche e descaso do presidente com a Covid-19, desde março de 2020, o governo federal e, particularmente, o Ministério da Saúde se socorrem de políticas públicas efetivadas nos governos Lula e Dilma e que têm de alguma forma sobrevivido ao desmonte em curso desde o golpe de 2016, por absoluta necessidade de operar as ações do Estado e responder à calamidade nacional e mundial. O novo vírus obrigou Bolsonaro e o Ministério da Saúde a retomar o Programa Mais Médicos, a ampliar suas vagas e a recontratar médicos cubanos que permaneceram no Brasil. Mas a súbita utilização e ampliação de vagas e financiamento de um programa tão atacado pelo atual governo é repleta de incertezas. Ingrato aos profissionais cubanos e despreocupado com a saúde dos mais pobres, Bolsonaro dispensou do Mais Médicos profissionais formados no exterior sem o Revalida.
O contexto político nacional confuso e conflagrado multiplica ameaças ao SUS e ao direito universal, integral e equitativo à saúde. É urgente a aplicação de recursos financeiros adicionais ao SUS e apoio à carente infraestrutura especializada de municípios e regiões do Brasil. Muitos dos nossos hospitais, prontos socorros, ambulatórios e serviços especializados espalhados pelo país, especialmente no interior, acumulam deficiências históricas de edificações, leitos, equipamentos, pessoal e insumos6 . Muito bilhões de reais serão gastos na tentativa de resgatar a economia do país e responder às expectativas do mercado, contudo pouco tem sido feito para garantia do emprego 2;5;7. O grande desafio será fazer o dinheiro chegar aos mais pobres e vulneráveis, àqueles em piores condições de vida, com riscos de adoecimento e de morte extremamente maiores do que dos mais ricos. O desafio no SUS será ampliar o financiamento e a capacidade de resposta da APS no país frente ao agravamento da crise sanitária. A descentralização de investimentos extra decorrentes do enfrentamento à pandemia abre a possibilidade de dinamizar a economia desde a base. Há instrumentos legais que permitem e é possível promover iniciativas que preparem a sociedade para a recessão econômica e para os momentos pós-epidemia. Incentivos financeiros e técnicos às comunidades, pequenos e médios negócios, do campo e da cidade, universidades, escolas técnicas, centros de pesquisa e desenvolvimento tecnológico são fundamentais para esta recuperação. Urge ampliar a cadeia produtiva para garantir a autonomia do país na produção de máscaras, EPI, equipamentos de ventilação, camas hospitalares, medicamentos e imunobiológicos, kits e testes laboratoriais. Igualmente são necessárias iniciativas para garantir a qualidade e alcance da produção de materiais de comunicação, acesso à internet e tecnologias da informação, educação permanente e divulgação de temas de interesse social.
Entretanto, a ação centralizada em serviços especializados, não será suficiente para enfrentar com êxito a disseminação da epidemia, em um país de dimensões continentais e desigualdades abissais8 . A Estratégia Saúde da Família, com seu enfoque comunitário e territorial, tem um papel importante na rede assistencial de cuidados, e é imprescindível na abordagem comunitária necessária no enfrentamento de qualquer epidemia. As nossas equipes de SF conhecem o território, suas populações e vulnerabilidades e são fundamentais nesta abordagem comunitária. Será preciso fortalecer a APS e os pressupostos de ação da ESF e dos ACS. À equipe do território cabe coordenar e monitorar as ações dirigidas à população sob sua responsabilidade, em articulação com os serviços especializados e complementares. Incentivos à APS também são capazes de fomentar e fortalecer as redes de apoio social formal e informal tão necessárias para enfrentar o isolamento e a quarentena não apenas de idosos, pessoas acamadas e com múltiplas incapacidades, mas também de crianças, adolescentes, mães e pais, residentes em comunidades urbanas e rurais sob responsabilidade da ESF.
Urge, portanto, ativar esses atributos comunitários das equipes, associar-se às iniciativas solidárias das organizações comunitárias, articular-se intersetorialmente para apoiar sua população e suas diversas vulnerabilidades, e garantir a continuidade das ações de promoção, prevenção e cuidado, criando novos processos de trabalho: na vigilância de saúde, no apoio social e sanitário aos grupos vulneráveis e na continuidade à atenção rotineira para quem dela precise.
As marcantes iniquidades sociaias no acesso e na qualidade de serviços essenciais da rede de saúde9;10;11 e o desafio sanitário da pandemia no Brasil requerem uma abordagem familiar e das redes sociais com foco nos determinantes intermediários da saúde. As medidas de proteção pessoal e ambiental e de necessária restrição à circulação de pessoas com afastamentos social, isolamento de casos e contatos afetam a vida cotidiana com significados diferentes para a saúde e o bem-estar da população de cada área de abrangência da ESF, de cada bairro, favela ou comunidade pobre, de cada município e região do país. Nestes lugares muitas vezes falta mais do que produtos e regras de higiene pessoal, falta água, casa, trabalho e dinheiro para enfrentar cada dia. Em consequência, os efeitos da epidemia serão mais graves para estes brasileiros, em comparação a seus conterrâneos de classes mais abastadas.
Valorizar a APS/ESF na estratégia de ação do país permitirá conhecer a real magnitude da epidemia, contribuir para a redução da transmissão do vírus e qualificar a atenção à saúde da população. Para isso, é necessário reforçar e desenvolver um conjunto de intervenções efetivas da APS/ESF. O fortalecimento da ESF e do SUS no enfrentamento da pandemia facilita a atenção e a orientação de toda população do país. A coordenação proativa das ações de APS/ESF no território tem elevado potencial de reduzir a disseminação do vírus na população e a gravidade clínica dos casos. Essa coordenação será mais efetiva e eficiente se valorizar os pilares básicos do modelo de ESF12;13, desenvolvido com bons resultados por mais de duas décadas no país, conforme atesta a produção científica da academia e dos serviços de saúde9;10;11;14;15. A ESF tem sido capaz de modificar positivamente o padrão de sobrevivência da população mais pobre, inclusive dos idosos, nossa maior preocupação no momento. Um maior acesso e qualidade da APS, a integralidade e a equidade de suas ações no território serão essenciais na resposta individual e populacional à epidemia.
A pandemia de Covid-19, uma tragédia sanitária e humanitária sem precedentes pode ser uma oportunidade para resgatar a centralidade do SUS na política social e a APS no sistema de saúde brasileiro. A continuidade do forte apoio da sociedade brasileira à organização pública da saúde possibilitaria ao SUS avançar no alcance de seus princípios de universalidade, integralidade e equidade16. Viabilizar uma rede de serviços completos e complexos, distribuída em todo o país, exige a gestão da saúde como de interesse público em defesa da vida. Exige a regulação pelo Estado dos serviços públicos e privados de saúde e da prerrogativa de requisitar leitos e serviços em situação de emergência sanitária como a que vivemos.
A Rede de Pesquisa em APS está mobilizada para respaldar as ações da APS no conhecimento científico. Ressalta que a reorganização dos processos de trabalho depende de cada contexto, de cada UBS, de cada município. Não há um modelo único. Apoia o diálogo e a articulação com gestores e trabalhadores de saúde, Conselho Nacional de Saúde e demais conselhos para tornar efetivo o fortalecimento da APS no SUS. Recomenda: Desenvolver ações de vigilância em saúde para bloquear e reduzir o risco de expansão da epidemia, coordenando no território ações de prevenção primária e secundária da Covid-19, com apoio ao isolamento social e quarentena de casos e contatos, educação em saúde, notificação e acompanhamento cotidiano à distância dos casos em cuidado domiciliar. Separar o fluxo de atenção dos sintomáticos respiratórios/casos suspeitos de Covid-19 do fluxo de pacientes com outros problemas/necessidades. Cuidar dos casos não graves de forma integrada na rede, com os serviços hospitalares e transporte sanitário para referência rápida quando necessário A linha de cuidado começa por telefone específico para atenção aos sintomáticos respiratórios com comunicação às equipes de casos de sua área para acompanhamento diário por telefone. Oferecer suporte a grupos mais frágeis e vulneráveis que necessitarão de atenção especial no contexto da epidemia, seja por sua situação de saúde e/ou vulnerabilidade social, com protagonismo de ACS e ACE e apoio do NASF, articulado a iniciativas comunitárias e outros setores de políticas públicas (CRAS, escolas, Obras, Saneamento etc). Apoiar o desenvolvimento de capacidades no uso da internet e aplicativos para acesso a benefícios sociais e teleatendimento. Assegurar a continuidade das ações próprias da atenção primária na sua rotina de promoção da saúde, prevenção de agravos e provisão de cuidados com garantia de cuidados rotineiros da APS (pré-natal, hipertensos, diabéticos, vacinação, outras afecções agudas) com novas formas de cuidado cotidiano à distância com disponibilidade de acesso à internet, WhatsApp, telefone, teleconsulta.17-18
Referências bibliográficas
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