“Desigualdades sociais e estratégias para superá-las”. Foi esse o tema da conferência ministrada por Sir Michael Marmot, pesquisador do Departamento de Epidemiologia e Saúde Pública da University College, em Londres, no sábado (28) penúltimo dia do 12º Abrascão. Um dos pesquisadores mais influentes na área dos estudos internacionais sobre determinantes sociais da saúde, o britânico compareceu novamente a um congresso da Abrasco uma década após ter vindo ao país para participar da 8ª edição do Abrascão, em 2008. Durante a conferência, Marmot apresentou alguns dos resultados de pesquisas em vários países que apontam que a desigualdade de renda é um fator determinante para as condições de saúde das populações. “Eu tenho uma mensagem muito simples”, começou o epidemiologista. “A de que a ideia de equidade em saúde e determinantes sociais da saúde está ‘decolando’”, completou Marmot, citando os inúmeros países para os quais tem sido convidado para falar sobre o tema sob as mais variadas perspectivas: alimentação, cardiologia, saúde mental, obstetrícia, câncer, pediatria, violência, entre outros, foram alguns dos exemplos.
Queda na expectativa de vida preocupa
Marmot em seguida compartilhou com a plateia alguns dos dados levantados pela Comissão sobre Equidade e Desigualdades em Saúde nas Américas da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), que deve segundo ele divulgar em breve um relatório. “Não falarei sobre as conclusões a que chegamos na comissão porque ainda não foi publicado, mas da próxima vez que vier ao Brasil falarei em detalhes sobre as conclusões de nossa comissão”, prometeu Marmot. Segundo ele, é possível identificar uma relação direta entre a renda per capita dos países e sua taxa de expectativa de vida, mas apenas até determinado ponto. De acordo com Marmot, acima de um patamar de renda per capita em torno de 14 mil dólares, essa relação não é mais identificada. “Ficar mais rico como país não é a solução para ficar mais saudável. Costa Rica, Chile, Cuba, têm expectativa de vida maiores do que a dos Estados Unidos, por exemplo”, diz Marmot, completando: “Não é só a renda nacional que importa, mas também como a sociedade está organizada”. Segundo ele, as desigualdades em saúde estão aumentando, mesmo nos países mais ricos da região. Nos Estados Unidos, por exemplo, a expectativa de vida entre as mulheres de baixa renda vem caindo nos últimos anos, segundo Marmot. “Isso é chocante, e deveríamos estar mais revoltados com isso, não importa onde isso aconteça, particularmente se está acontecendo em um dos países mais ricos do mundo”, disse. Segundo ele, contribuíram para isso um aumento no número de mortes causadas por problemas como overdoses de drogas acidentais e mortes causadas por armas de fogo. “No ano passado foram mais de 100 mil mortes que não deveriam ocorrer. Não estou ‘pegando no pé’ dos Estados Unidos, mas é importante mostrar como os problemas enfrentados por países de alta, média e baixa renda são extremos nas Américas”, pontuou.
Desigualdades em saúde: um panorama
Pegando carona nos dados sobre as mortes causadas por overdoses de drogas nos Estados Unidos, Michael Marmot falou também sobre a importância da saúde mental como um fator socialmente determinante para a saúde. Com base em dados da Inglaterra, dada segundo ele a dificuldade de obter dados semelhantes em outros países, ele pontuou que na saúde mental também é possível identificar um “gradiente social”. “Quanto menor a renda, maior a prevalência de doenças mentais. Mulheres têm mais doenças mentais do que homens, mas em ambos os gêneros vemos esse gradiente social”, destacou Marmot.
O epidemiologista britânico em seguida pontuou que existem inúmeros outros fatores que impactam negativamente a saúde, e citou o acesso a serviços básicos de saneamento como um dos problemas centrais nas Américas. “Há uma correlação entre acesso a saneamento e mortes de crianças com menos de cinco anos. Haiti, Bolívia, Guatemala, Nicarágua são alguns dos países com altas taxas de mortalidade abaixo dos 5 anos e más condições de saneamento”, apontou. Poluição do ar foi outro problema apontado por Marmot, que citou dados obtidos em Delhi na Índia. “Em Delhi a poluição já chegou a níveis tão ruins que tiveram que cancelar jogos de críquete”, brincou Marmot. “Nada impede que se jogue críquete na Índia, exceto a poluição do ar, eles não conseguiam ver a bola. Esse é o nível a que chegou. E é claro, não está só cancelando o críquete, está matando pessoas”.
Segundo Marmot as desigualdades étnicas são outro problema fundamental para a saúde em todas as Américas. Em todos os países da região, os povos indígenas apresentam condições de saúde bem inferiores as da população não indígena, segundo indicadores como desnutrição, mortalidade infantil e materna, etc. “Ao mesmo tempo”, complementou ele, “estamos tendo que lidar com desigualdades no acesso a condições básicas de vida – nutrição adequada, saneamento – e desigualdades na prevalência das doenças não transmissíveis”, destacou Marmot, citando dados de pesquisa realizada em Porto Alegre que apontou que quanto menor o nível socioeconômico do bairro maior a mortalidade por doenças não-transmissíveis. “Não é só que os pobres têm saúde pobre, é um fenômeno em gradiente: quanto mais baixo o lugar na hierarquia socioeconômica, maior a mortalidade”.
Marmot lembrou que em 2018 completam-se 10 anos do lançamento do relatório ‘Closing the gap in a generation’, publicado pela Comissão de Determinantes Sociais da Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008. “Ali nós dissemos que a injustiça social está matando em larga escala e que a chave para isso é melhorar as condições nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem e enfrentar as iniquidades de poder, dinheiro e recursos”, disse o pesquisador. Desde então, Marmot explicou que esteve envolvido na elaboração de uma resenha sobre desigualdades em saúde na Inglaterra, uma sobre determinantes sociais de saúde na Europa. “No meu relatório inglês eu faço algumas recomendações ao longo da vida: dar a toda criança o melhor início possível na vida, educação e aprendizado a vida toda, empregos justos e trabalho bom para todos, ambientes saudáveis e sustentáveis e o fortalecimento do papel da prevenção em saúde, tratando das causas das causas”, afirmou o pesquisador, em seguida citando dados sobre a primeira infância na América Latina. “Em Cuba praticamente 100% d as crianças entre 3 e 5 anos está matriculada na pré-escola; na Costa Rica esse número também é alto, assim como no Chile.
Na outra ponta estão Paraguai, República Dominicana e Colômbia, onde há baixa taxa de matrículas na pré-escola. E os dados mostram que quanto maior a porcentagem de crianças matriculadas na pré-escola, melhor é a taxa de alfabetização de crianças acima da 6ª série. Por que isso é importante? Porque desigualdades em saúde começam no início da vida. Crianças com um bom desenvolvimento na primeira infância têm melhor educação e jovens com melhor educação têm maior controle sobre suas vidas, têm melhores empregos, renda maior e vivem mais”.
Ainda sobre o tema da primeira infância, Marmot enumerou o que chamou de “experiências adversas na infância”, que são um fator relevante para pensar as desigualdades em saúde, segundo ele. Violência sexual, psicológica ou física, abuso de drogas, alcoolismo são alguns exemplos. “A prevalência de todas essas experiências adversas na infância segue o gradiente social: quanto menor a renda, mais provável que seja exposto a essas experiências. Se pudéssemos prever a ocorrência de quatro ou mais experiências adversas na infância poderíamos reduzira a gravidez indesejada em 38%, tabagismo em 16%. Metade das pessoas que cometem violência doméstica foi exposta a quatro ou mais experiências adversas na infância. E ainda mais assustador: metade das vítimas de violência doméstica foi exposta a quatro ou mais experiências adversas durante a infância”, disse o pesquisador. Segundo Marmot, um terço das mulheres no mundo já foram submetidas a situações de violência doméstica. “Nós não temos que aceitar as desigualdades em saúde. E as evidências do Brasil mostram que é possível reduzi-las, basta ver os efeitos do Bolsa-Família. Há estudos que mostram como ele ajudou a reduzir a mortalidade infantil por diarreia e mal nutrição. As evidências mostram que ele fez diferença. Isso é algo para ser comemorado e que deve ser aprofundado”, opinou. “Minha mensagem em um mundo de política da ‘pós-verdade’ é lembrar da importância das políticas públicas baseadas em evidências e apresentadas sob o espírito da justiça social. Como já disse anteriormente, a injustiça social está matando em larga escala”.
